孕期TORCH检测的意义

【摘要】 目的 TORCH感染与优生关系密切，怀孕期间孕妇感染TORCH病原体，会对胎儿带来很大的危害，如流产、死产、早产、畸形及婴儿神经系统损害等，分析孕期TORCH感染的影响因素，并探讨其对严重产科并发症的影响。方法 应用酶联免疫吸附法(ELISA)筛查120例分娩期孕妇特异性抗体(IgM、IgG)，同时检测孕母、胎儿肝肾功能。结果 孕母血清中CMV 的特异性IgM 抗体阳性率和RV 的特异性IgG抗体阳性率分别是7.6%和66.1%；TORCH 感染与患者的民族、职业、产次及是否感染乙肝密切相关。结论 及时发现高危因素，并进行TORCH 筛查，对优生优育是非常有用的。孕前孕期积极采取措施，做好保健工作，防治TORCH感染，对于进一步提高人口素质有着重要的意义。
【关键词】 TORCH 感染 孕期 优生 弓形虫病／免疫学 DNA病毒感染／免疫学 RNA病毒感染／免疫学 免疫酶技术
　　自1971年Nahmias等提出可造成胎儿垂直感染的几种病原体称为“TORCH”(包括弓形体TOX、风疹病毒RV、巨细胞病毒CMV、单纯疱疹病毒HSV 及其它)以来，妊娠期间TORCH感染已越来越受到重视。该病可严重危害母婴健康，孕妇若被其中任何一种病毒感染后，自身症状轻微，甚至无症状，但可垂直传播给胎儿，造成宫内感染，使胚胎和胎儿呈现严重的症状和体征，甚至导致流产、死胎、死产，即使出生后幸存，也可能遗留中枢神经系统障碍等严重先天缺陷。TORCH检测包括IgM与IgG两种抗体，前者表示新近1-2月的感染，后者表示既往感染，表示具有一定的免疫力，尤其是风疹病毒IgG阳性，认为有终身的免疫力。孕前TORCH的检测就是要了解妇女对这几种病毒的免疫状况，是否需接种风疹疫苗或是否对其他病毒具有一定的免疫力，从而指导孕前妇女怀孕的时间及注意事项，达到优生的目的。本文在对120例孕妇TORCH 血清学检测的基础上，着重探讨了TORCH 感染的影响因素，并对TORCH感染与有关因素及产科并发症的关系进行了初步分析，以期为高危孕妇的及时发现、筛查、监测指明方向。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料来源 在我院2008年1月至2008年10月住院产妇中随机选取120例，平均孕龄38.48±3.98周。详细记录孕妇年龄、民族、职业、产次。分娩时抽取孕妇静脉血10ml，置于无菌试管4℃ 冰箱保存或立即送检。
　　1.2 检测项目
　　1.2．1 特异性IgM、IgG测定：采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测孕妇血清中TORCH 各项特异性IgG和IgM 抗体。所用试剂盒购自北京高达生物工程有限公司。按试剂盒说明测量各项OD，样品孔OD／阴性对照孔OD值≥2.1，抗体判为阳性。
　　1.2.2 统计学方法 采用X2检验、Logistic回归分析。
　　2 结果
　　2.1 分娩时孕妇TORCH 感染情况 见表1。结果提示在TORCH 的4种病原体其IgM 阳性率以CMV最高，达到7.6%，IgG则以风疹病毒最高，达66.1％。
　　2.2 感染与有关因素的关系 检测结果如下： T0X IgM 与汉民族和非汉族B=2．34，SIG一0.05，EXP=10．397，Constant一6．986；HSV—II IgG 与产次(1，2，3)：B=10．998，SIG=0．095， EXP=-24．299；RV IgG与职业(干部，工人，农民)B=一0.247，SIG=0.096，EXP=0.781，Constant=1.277(a=0.15)。弓形体感染(TOX)与民族相关，非汉族弓形体感染机率高于汉族。单纯疱疹病毒感染(HSV)与产次也呈正相关，产次越多，感染的可能性越大，而剖宫产的HSV感染率最小。风疹病毒感染(RV)与职业相关，干部、工人的感染率高于农民。
　　2.3 TORCH感染与产科并发症关系 见表2。提示CMV感染与妊高症、胎儿宫内窘迫有关，此外，研究还提示，RV 及HSV—II感染与新生儿窒息有关。 (P均<0．05)
　　3 讨论
　　女性妊娠期间由于内分泌及免疫状态的改变，易发生TORCH 各病原体活动性感染并严重危及胎儿健康，TORCH感染后绝大多数孕妇无明显临床症状或症状很轻微，孕早期受感染可导致流产、死胎、致畸和智力低下等，由于缺乏有效的治疗方法，对孕期感染的监测显得尤为重要。目前主要以血清TORCH各病原体特异性IgM 抗体阳性和(或)间歇3周2次IgG抗体滴度比较超过4倍以上作为孕期活动性感染的依据。对于早期感染者，最好终止妊娠；中晚期者，可予以治疗，并定期监测血清特异性抗体。抗体阴性者，应视为易感对象。尽管越来越多的学者认为对于TORCH感染应作全面诊断，但以血清学指标作为初筛标准仍十分适用。
　　3.1 TORCH感染的危害
　　3.1.1 弓形虫病 弓形虫病是一种人畜共患疾病，几乎所有的哺乳动物和一些鸟类，均可有弓形虫的寄生，并在它们之间相互传播，是人类的传染源。感染途径主要有4种:（1）直接食用了感染病原体的未煮熟的肉类;（2）母婴垂直传播;（3）血液传播;（4）接触性传播。不同孕期感染弓形体后，胎儿患病的严重程度不同，孕早期可引起胚胎死亡、流产或发育缺陷，多不能生存，幸存者智力发育受到严重影响;孕中晚期感染者可发生死胎、早产、中枢神经系统严重损害。典型的先天性弓形体病“三联征”包括视网膜脉络膜炎、脑内钙化、脑积水。其他畸形如脊椎裂、唇颚裂、并指、多指、黄疸或肝脾肿大等。资料报道，我国感染弓形虫的孕妇比未感染弓形虫的孕妇产生畸形儿的危险性大4.5倍左右。有报道，孕妇TOX IgM 阳性者，如不预治疗50%可通过胎盘感染胎儿，影响胎儿和新生儿生长发育。提示孕妇应尽量免食未煮熟的肉类、蛋类以及不与猫、狗接触等，以降低弓形体感染的机会。本组1例TOxIgM 抗体阳性者，孕期已经正规治疗(螺旋酶素2～4g／d，分4次口服，连服3周后间隔1～2周再服用)，但孕晚期仍发现IUGR，出生时体重2300g。
　　3.1.2风疹病毒感染 人类对风疹病毒普遍易感，其感染与职业有关。干部、工人感染机会高于农民、无业者，这与风疹病毒的流行特点相符。其传播途径为呼吸道。人是风疹病毒的唯一宿主，且妊娠期妇女是风疹的易感人群，其发病率为正常人群的5倍。成人多为不显性感染，但在孕期感染风疹病毒会经胎盘、器引起胎儿的垂直感染。孕期感染对胎儿影响的程度取决于感染的孕周，有资料统计妊娠1～4月感染，分别是50%、30%、20%、5%，随孕周增加，致胎儿先天性畸形发生率减少。妇女早孕期感染风疹病毒后，不论发生显性或不显性感染，均可能导致胎儿先天畸形或以先天缺陷为主的先天性风疹综合征，本研究中风疹病毒IgG阳性率高达66．1% (国内孕妇感染率为90%)，提示孕妇在妊娠期间，应尽量少到人口较多的公众场合，以减少风疹病毒的感染机会。
目前，国内已有风疹疫苗生产，对于未婚妇女及已婚未孕者采用疫苗接种，具有一定的临床价值。
　　3.1.3巨细胞病毒是妊娠期病毒感染中最常见、危害性最大的另一种病毒，多为隐性感染。胎儿的先天性感染一般经胎盘传播，但也可经宫颈上行感染。细胞病毒宫内感染与出生缺陷的关系早已受到关注。孕妇感染巨细胞病毒后，所产生的特异性抗体IgG几乎不能起到保护胎儿不受感染的作用，因此，孕妇感染巨细胞病毒比其他病毒更易致宫内感染和复发感染。巨细胞病毒先天性感染可侵袭胎儿神经系统、心血管系统、肺、脾等器官，造成死胎或流产。成活的新生儿则有肝脾肿大、黄疸、肝炎、血小板减少性紫癜、溶血性贫血及各种先天性畸形。近年来，由于先天性巨细胞病毒感染可引发迟发性中枢神经系统障碍而更加引起重视。胎儿在感染巨细胞病毒后仅10%有明显症状，其死亡率在10%～20%左右，而90%以上的婴儿出生时可能呈隐性感染，完全没有症状，观察数年后，存活者逐步出现耳聋、智力迟钝等迟发性神经系统损伤。目前多认为巨细胞病毒是TORCH感染中对母婴危害最大的一种病毒。本文4种病毒感染率以CMV IgM 阳性率最高，达7.6%，说明妊娠妇女普遍易感。CMV通常以隐形感染为主或仅表现为轻微的感冒症状且无明确的易感因素。因此，孕妇应尽早行CMV特异性IgM 的检测，以便尽早采取治疗措施。本研究发现，CMV 与妊高症、胎膜早破、胎儿宫内窘迫有密切关系。其内在机制尚不清楚，需进一步探讨。至于胎膜早破与CMV的关系，本研究结果与文献报道一致。但以往研究仅作了宫颈管内CMV 与胎膜早破的探讨 ，而本文则着重于血清学的研究。CMV 感染可能首先引起胎盘感染，造成胎盘中血管慢性缺血缺氧，进而导致胎儿官内窘迫。本文结果表明CMV为胎儿官内窘迫的独立危险因素。此外，CMV感染对胎儿肝、肾功能亦有损害。
　　3.1.4妊娠期间孕妇感染单纯疱疹病毒可造成胎儿受累，孕妇患病后可通过胎盘和产道感染胎儿。孕早期感染对胎儿的影响较孕晚期大。对胎儿的影响主要是流产，发生率可高达34%，其次是低体重儿、早产等。严重畸形如小头、小眼球、视网膜发育异常、脑钙化等可发生在孕早期感染者。约40%～60%的新生儿在通过产道被病毒感染后出现高热、呼吸困难和中枢神经系统病变，其中60%～70%受染新生儿可因此而死亡，幸存者中后遗症可达95%。产次越多，感染越重，可能与孕妇反复生产、身体抵抗力下降有关。总之，及早确诊孕妇疱疹病毒感染，进行剖官产术，对新生儿造成的先天性感染就会大大减少。
　　3.2 TORCH感染的防治
　　3.2.1 育龄夫妇在孕前应进行TORCH病原体的筛查，如有TORCH感染，应推迟受孕时间，并给予及时的治疗。 　　3.2.2 孕期注意保健，避免接触患者，避免接触猫狗等宠物，不进食未煮熟的肉类。应定期进行血清特异性抗体监测，目前常用酶联免疫吸附法（ELISA），其特异性强，操作简便快捷;有条件者可做聚合酶链反应（PCR）检测DNA，以确定有无TORCH的感染
　　3.2.3 TORCH筛查早期出现阳性者，一般告之孕妇感染危害性，自行决定是否终止妊娠，以实现优生。对已确诊感染的孕妇要采取积极的治疗措施:。
　　3.2.3.1 孕期风疹病毒感染是造成出生缺陷的主要原因之一。我国90年代正式临床应用风疹减毒活疫苗，明显提高了育龄妇女的免疫力，从而降低了孕期风疹感染，但要注意在接种疫苗后三个月内要避孕。
　　3.2.3.2 弓形虫病毒感染，检查呈阳性者早孕期可告之孕妇危害性，劝其终止妊娠。如孕妇坚持妊娠，可服用螺旋霉素等药物。
　　3.2.3.3 人巨细胞病毒抗体阳性，一般妊娠早期感染者不必立即终止妊娠，可到妊娠16—20周抽羊水或脐血培养+CMA-LgM进行产前诊断，查明有否先天性感染，如确诊感染应适时终止妊娠。
　　3.2.3.4 单纯疱疹病毒抗体阳性，对阳性孕妇，已经是妊娠晚期，建议每周取宫颈分泌物病毒培养检测，如果连续三次阴性方可允许阴道分娩，否则以剖宫产为最佳选择。
　　优生检测是防止胎儿宫内感染的重要手段，孕前行TORCH常规筛查，排除感染后再孕可降低围产儿发病率及死亡率，提高出生人口素质。怀孕后最好在妊娠早、中、晚期分别进行复查，早孕阳性者应终止妊娠。
　　3.2.4 孕妇TORCH-IgM阳性者，应及时在B超引导下抽脐血查TORCH-IgM，了解胎儿有无感染，若IgM阳性应终止妊娠。
　　3.2.5 如孕妇继续妊娠，应严密观察胎儿健康状态，如经B超发现胎儿有发育畸形，应终止妊娠;如宫颈分离病毒阳性者应采取剖宫产;对未发现胎儿发育异常的孕妇，要严密观察胎儿分娩后的健康状态，对受到感染的新生儿应及时给以治疗。
　　3.2.6 对高危人群要给予必要的预防接种，例如对RV抗体阴性的育龄妇女可注射风疹疫苗，接种后3个月禁止怀孕。结论:应大力加强孕妇TORCH感染的研究和防治工作，这将对优生优育，提高人口健康素质具有重大意义。
　　3.3预防TORCH感染，减少出生缺陷
　　TORCH五种病原体中的任何一种都能通过胎盘或产道引起胎儿感染，导致流产、死胎、死产或胎儿生长迟缓、畸形，甚至新生儿感染、青春发育障碍等严重后果，孕期TORCH感染的危害性已得到了广泛认识，为优生优育的大敌。 对于TORCH感染重点在于预防。孕前TORCH 筛查可了解待孕妇女免疫情况，以及时发现急性感染者。对于具有高危因素的妇女，如有宠物接触史、TORCH 感染史、不良生育史(畸形胎儿，流产，新生儿窒息，死产，早产等) 、不孕症的妇女，应在孕前做IgM、IgG检查，发现IgM 阳性，孕前先进行抗感染治疗。TORCH感染是引起宫内感染和新生儿缺陷的重要原因之一，与妊娠结局息息相关。对TORCH感染我们倡导以预防为主，在人群中尤其是育龄人群妇女中加大对TORCH宫内感染的宣传力度，以提高其对TORCH危害性的认识，自觉在孕前和孕期做TORCH常规筛查。建议将TORCH筛查列入出生缺陷一级干预工作内容，对育龄夫妇在孕前进行健康检查及孕前优生咨询。孕前应避免接触猫、狗和食用未熟食品，注意个人卫生，避免和减少与易感因素的接触。提倡孕前接种风疹疫苗，是预防、控制风疹流行和先天风疹综合征发生的最有效措施。怀孕后最好在妊娠早、中期分别进行复查，对新近感染TORCH病原体的早孕期及中孕早期孕妇，因胎儿感染几率大，最好劝其终止妊娠。对部分中、晚期孕妇或不愿终止妊娠者应予以积极治疗，并行超声、羊膜腔穿刺或脐带穿刺等产前诊断措施来诊断胎儿有无TORCH感染，并根据孕妇具体情况提出治疗建议，阳性者应该终止妊娠。因此早期预防和发现TORCH感染是减少出生缺陷的重要措施，对优生优育，提高出生人口素质意义重大。
参 考 文 献
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