【关键词】 微创技术 骨科
外科手术是一把双刃剑，它在祛除病灶的同时，亦必然对身体产生负面效应。因此无论是医生还是病人都希望以最小的手术损伤获取最好的治疗效果。医生和病人对这一希望的追求导致了外科微创理念的产生与发展，现代科技的进步为微创理念的贯彻实践提供了技术支持与保障。手术的微创化是现代外科重要的发展趋势之一。本文拟对微创技术在骨科的应用进展作一综述。
目前，微创技术在骨科的应用主要在关节外科、脊柱外科和创伤骨科三个领域。
1 微创技术在关节外科的应用
1.1关节镜问世于20 世纪60年代，并于70年代引进我国，此后便逐步开展了关节镜下手术。关节镜是骨科最早使用的微创技术，它不但已经从初创时单纯的膝关节扩展到肩、肘、腕、髋、踝甚至指间关节，而且还从简单的处理半月板损伤和滑膜疾病发展到半月板移植，前、后交叉韧带重建和软骨缺损移植，而且有报道用于关节外的手术，如腕管综合征、肘管综合征、狭窄性腱鞘炎和某些良性肿瘤、骨囊肿、小腿筋膜间隙综合征等的手术治疗。另外，随着汽化刀、电弧刀等精确切割设备的出现，关节镜手术的时间明显缩短，治疗的准确性和针对性也明显提高。关节镜用于治疗关节内骨折，使关节骨端骨折的复位更接近解剖，而且使切口更小，对骨折断端血供破坏更小，患者的康复更快。
1.2微创关节置换手术：微创全髋置换术与全膝置换术 微创全髋关节置换是最近几年关节外科最新发展的技术，目前有两种方法:单切口技术与双切口技术。单切口技术采用常规的改良外侧入路或后入路，仅需8～10cm的手术切口，通过特殊设计的拉钩、臼锉等器械，减少对髋关节周围正常组织的解剖。两切口技术通过其中1个切口植入股骨假体，另外1个切口植入髋臼假体，手术过程需要C臂X线机监视。微创全髋关节置换手术具有以下优点:周围组织创伤小、出血少、患者康复快、住院时间短，两切口手术24h后患者即能出院。20世纪90年代后期， Repicci和Eberle等倡导通过有限的外科显露进行单髁置换，然后随着技术与器械的不断改进，微创单髁置换对于单间隙病变可以获得满意的疗效，也为微创全膝置换奠定了基础。微创关节置换技术还处于起步阶段，随着影像导航定位系统的不断改进与推广，将来会有良好的发展。
2 微创技术在脊柱外科的应用
目前微创脊柱外科主要包括两大类：经皮穿刺技术和内窥镜辅助的技术。
2.1经皮穿刺技术(percutaneous surgical technique)
该类技术主要有：酶溶解法治疗椎间盘突出症、经皮腰椎间盘减压术、经皮激光椎间盘减压术、经皮椎间盘内电热减压术、射频技术、经皮椎间盘超氧消融术、经皮椎体成形术、经皮椎弓根钉固定等。
2.2内窥镜辅助下的脊柱外科手术
2.2.1内窥镜辅助下的颈、腰椎间盘切除术 20世纪80年代以来，随内窥镜技术的发展及其高精度器械的出现，经皮穿刺腰椎间盘摘除术(PLD)与内窥镜相结合，通过内窥镜直视下进行椎间盘摘除术(Arthroscop icmicrodiscectomy，AMD)开始应用于临床。90年代以来，Kambin等开展了该技术。在X射线定位下，在椎间盘后外侧“工作三角区”内置入5mm左右的工作套管，结合改良的关节镜在光源纤维摄像系统和监视器的帮助下，切除突出的椎间盘组织。如患者选择适当，优良率可达85%。Foley和Smith在1997年开展了经椎板间隙椎间盘镜下腰椎间盘摘除术(microendoscopy discectomy，MED)，其手术途径是与传统腰椎间盘摘除术和显微腰椎间盘切除术相同的后方入路。用直径16mm的工作通道经骶棘肌到达椎板间隙，在内窥镜帮助下，作椎间盘切除。可直视下切除突出或脱出的间盘组织，并可作同侧的侧隐窝和神经根管减压。其手术适应证为侧方椎间盘突出或脱出，伴有或不伴同侧隐窝狭窄。禁忌证为曾行髓核化学融核术者、有开放手术史者以及有中央型突出、腰椎狭窄者。文献报道该手术优良率为92.1%～97%，较开放手术为优，且创伤小，恢复快、手术及住院时间短。
2.2.2脊柱镜下胸腰椎骨折的微创治疗
2005年董杨等报道应用椎间盘镜与椎弓根螺钉技术治疗胸腰椎骨折，用椎间盘镜显露进钉点，优点是:①切口小，仅4 个1.5cm的切口。②损伤小，出血仅约50～80ml。③进钉点暴露清楚，准确性高。④术后恢复快。但有其适应症：①脊柱的不稳定性骨折。②无明显神经症状的骨折。③CT或MRI显示脊髓无明显受压不必进行全椎板减压或侧前方减压。
3个条件缺一不可。
2.2.3胸腔镜辅助下的脊柱外科手术
1995年Regan和Mark等报道了应用电视胸腔镜下微创技术进行了脊柱畸形的治疗，包括胸椎间盘切除松解、椎体切除、椎体间植骨融合以及前路矫形内固定等。Anand等最近报道临床100例经过胸腔镜辅助下治疗胸椎间盘疾病，经过两年随访，患者满意率达84%，临床成功率为70%。Huang等通过比较胸腔镜下脊柱前路松解、后路融合与开胸手术治疗两组脊柱畸形患儿，失血量、手中输血量、术后胸管放置时间胸腔镜组明显少于开胸手术组，并且同样安全有效。
2.2.4腹腔镜下的脊柱外科手术
Obenchain在1991年首次报道了腹腔镜下腰椎手术，有作者报道用腹腔镜进行腰椎前路融合术。由于腹腔镜的切口小，对腹腔脏器的干扰较也小，因而病人术后伤口疼痛程度明显减轻，肠麻痹时间短，从而可大大缩短住院时间。左髂静脉和下腔静脉横于L4～L5椎间盘水平，因而该水平的融合较困难，中转开放手术率很高。有的作者认为该水平的前路融合以及多节段的融合不适合用腹腔镜，除非术前血管造影提示腹主动脉分叉在L4～L5以上。手术并发症有逆行射精，发生率在10%～20%之间，是该手术的常见并发症，其他并发症有输尿管损伤、肠道损伤等，与开放手术类似。
2.2.5内窥镜与管道技术结合下的脊柱外科手术 近几年来在MED基础上发展而来的X-TUBE技术应用于临床，该技术能提供一种显微内镜下的微创椎弓根内固定手术，自2002年国外开始陆续报道。该手术方法的术野通过显微内镜的放大作用比普通手术放大15倍，可通过喇叭口的通道在小的皮肤切口的基础上获得大的手术野显露，且器械设计较为合理。国内学者应用x-tube管道技术开展切除椎间盘的髓核物质、对神经根周围进行减压、施行脊柱融合术、双侧或单侧椎弓根螺钉固定术、植入脊柱植入物等手术取得了满意的临床疗效，以最小的损伤达到最佳的治疗效果，较传统方法手术切口短、创伤小、出血少、术后功能恢复快。
3 骨折治疗观念从AO到BO的演变以及骨折内固定物的新设计和改进使得骨折治疗开始向微创化转变，微创技术在创伤骨科应用目前主要体现在骨折的复位方式与内固定方式上
3.1复位 由直接复位转为间接复位。不过分强调解剖复位，更不允许以牺牲血运为代价强求解剖复位。如计算机辅助手术导航系统骨折复位与内固定，撬拨复位等。
3.2 固定物 减少固定物对骨骼造成的损害，最大限度地保护骨骼的血运。目前常用的有:①点状接触钢板，亦称有限接触钢板(LC-DCP)，广泛用于四肢长管状骨状骨折的固定。②非扩髓的带锁髓内钉，用于股骨近端骨折的PFN及一些带锁的短重建髓内钉使得各种类型的股骨粗隆间骨折仅用很小切口便可完成固定。另有用于胫骨干股骨干逆行打入的带锁髓内钉均可在髌韧带之间的切口进入以完成手术。③中空拉力钉技术，应用此技术使得股骨颈基底的骨折及一些干骺端部位的骨折在闭合复位的情况下仅用微小的切口便可完成固定。④微创稳定系统(LISS)。这一重要发明的问世为一些膝关节周围的严重粉碎多段骨折的治疗提供了崭新的手段和方法。LISS不是一种传统意义上的内固定钢板，而是一种外固定支架式的内固定钢板。LISS和普通钢板的不同点在于其钢板部分非常贴近骨面，但不与骨面接触，因而安置时无须剥离骨膜，安置到位后又不会对骨膜施压，从而避免对骨膜的破坏，达到保护骨骼血运的目的。以上这些技术统称为MIPO。
需要指出的是，目前，人们普遍认为关节镜是骨科最早使用的微创技术，但是从微创化的角度来看，显然手法治疗更符合微创化的精神，除非手法过于粗暴，所以手法复位夹板固定的治疗方法似乎应是微创技术在骨科的最早应用。
任何技术的应用都有其适应症与禁忌症，微创技术也不例外。只有在选对适应症的前提下应用该类技术才会取得良好的治疗效果。目前大部分在骨科应用的微创技术都需依赖设备，而且所依赖的设备都较为昂贵，再加上这类技术的应用相对需要一个较长的学习周期，这阻碍了微创技术的广泛开展。目前希望用微创技术取代现在骨科的所有手术为时尚早，但由于微创技术的理念符合人们对手术治疗手段的要求，微创技术的发展与在骨科临床的广泛应用是必然的发展趋势。
参 考 文 献
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