颈内静脉留置导管在血液透析中的应用及护理

【关键词】 颈内静脉留置导管； 血液透析； 护理

血管通路是进行有效血液透析的重要前提，最理想的通路为动、静脉内瘘，但相当一部分患者由于周围血管条件的限制，无法行自体血管造瘘手术，而且有些内瘘长期使用会发生血流量减少和闭塞。我院2004年9月～2008年8月为20例维持性血液透析患者行长期颈内静脉置管术，取得了满意的效果。

1 临床资料

　　1.1 一般资料 患者20例，男8例，女12例，年龄16～84岁，平均56.8岁。原发病：慢性肾炎9例，糖尿病肾病6例，多囊肾2例，高血压肾病3例。

　　1.2 方法 采用美国Quinton公司Permeath带涤纶套单针双腔静脉导管，插管在手术室局麻下进行，选择右侧颈内静脉穿刺点，应用Seldinger技术、撕脱型扩张导管法，皮下隧道长约15 cm，带一涤纶套固定，涤纶套距导管皮肤出口2～3 cm，常规肝素盐水封管。

　　1.3 结果 20例患者右侧颈内静脉置管均一次成功，血流量均为200～300 ml/min，流速稳定。使用后平均尿素清除指数为1.26±0.31，能够达到充分透析。使用过程中，1例出现管内感染，经抗感染治疗后好转；3例血流不畅，经溶栓处理后血流改善。2例死于原发病，其余仍在使用中。

2 护理

　　2.1 一般护理 保持置管部位干燥清洁，不可随意牵拉扭曲导管。观察体温，体温升高者应警惕是否置管感染。

　　2.2 预防感染 研究证明，48%～73%的血液透析患者的菌血症是因为血管通路感染而诱发，其中主要是深静脉留置导管的感染［1］。

　　2.2.1 导管相关性感染的诊断 具有下列1项者即可诊断［2］：①导管出口部位红、肿、热、痛，有渗出或脓性分泌物；②寒战、发热而无其他原因可解释，导管拔出后症状消失；③外周血培养和导管血培养阳性且为同一菌种。

　　2.2.2 感染预防及护理措施 ①统一护理操作方法，制定深静脉导管留置管理操作常规，使护士能系统地观察与护理；②选择高质量的导管，注意查对有效期限及灭菌效果，减少因导管质量问题导致的感染；③护士在操作及护理时应戴无菌手套，每次透析开始时应用碘伏消毒导管口后方可引血。导管出口处应覆盖无菌敷料，定期更换并保持干燥；④每次透析结束后，使用肝素及抗生素封管时均采用正压封管，防止化学性静脉炎、血栓形成及导管堵塞，并用无菌纱布包裹后固定；⑤深静脉导管留置过程中要严密观察病情，体温是监测感染发生的重要指征。

　　2.3 血流不畅或血栓的防护 血栓形成导致血管栓塞是长期留置静脉透析导管的重要并发症之一，可引起透析导管功能不良，甚至导致拔出或者更换导管。

　　2.3.1 透析前拧下肝素帽，先用碘伏消毒管口后，用注射器回抽管内封管液2 ml丢弃，同时观察是否有血栓形成，回抽时如有阻力，切勿加压冲洗，以免将血栓推入体内。如遇阻力，应接装与管腔容积等量的尿激酶溶液(2万U/ml)的注射器，用力抽吸缓慢放手，如此反复多次，使尿激酶缓慢进入管腔保留1～2 h，回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。如果透析中经常出现血流中断，静脉造影显示导管侧口处有活瓣状絮状物，说明导管周围有纤维袖套形成，可用尿激酶2 ml(2万U/ml)缓慢推入管腔中，保留1～2 h。

　　2.3.2 透析结束后用生理盐水冲管直至双侧管腔透明，再注入肝素稀释液，一边推一边关闭导管夹，确保正压封管，防止血液逆流至导管内发生导管内凝血。

　　2.3.3 透析结束后应拧紧肝素帽，防止空气进入及血液回流，同时避免空气栓塞及导管内血栓形成。

　　随着应用永久性颈内静脉留置导管行血液透析患者的不断增多，颈内静脉导管的有效应用和护理则显得尤为重要。充分的术前准备、熟练的操作技术是导管留置成功的保证，良好的护理是延长导管使用寿命的必要条件。护士应严格进行无菌操作，正确封管，严密观察病情变化并及时处理各种异常情况，预防各种置管并发症的发生。

参考文献

1 欧阳凌霞.血液透析导管相关感染.国外医学移植与血液净化分册，2005，3(3)：47.

2 Krishnasami Z，Carlton D，Bimbo L，et al.Management of hemodialysis catheterrelated bacteremia with an adjunctive antibiotic lock solution.Kidney Int，2002，61(3):11361142.