早产合并胎膜早破120例妊娠结局分析

【摘要】 目的 探讨早产合并胎膜早破的原因及防治措施。 方法 回顾性分析120例早产合并胎膜早破。 结果 主要病因依次为：感染，胎膜结构异常，胎位异常，宫缩压力不足。 结论 使用宫缩抑制剂，促胎肺成熟，适时终止妊娠。
【关键词】 胎盘 早破 早产 宫缩抑制剂 抗生素
　　胎膜早破为产科常见并发症，而妊娠不足月的产妇发生胎膜破裂后常发生产常发生早产，这种情况的出现使临床处理较为复杂。本文对120例早产合并胎膜早破进行回顾性分析，就其相关问题进行讨论。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2006年1月至2009年l2月在我院住院分娩共5420例，同期胎膜早破266例。而妊娠28～36+6周胎膜早破者120例。不足月胎膜早破占同期住院分娩总数的2.2%，占整个胎膜早破的32.8%。该组病例平均妊娠周数34.1周，平均年龄27.5岁。其中初产妇100例，经产妇20例。单胎106例，双14例，胎死宫内2例，新生儿共132例。新生儿死亡2例，共存活新生儿130例。
　　1.2 统计学方法 采用X2检验。
　　2 结果
　　2.1 胎膜早破的原因 本资料中除感染因素外。
　　2.2 分娩方式120例中阴道分娩72例(60%）；剖宫产48例（40%），见表2。
　　2.3 剖宫产指征 本资料中剖宫产48例，占40%，剖宫产指征见表3。
表2 120例不同孕周分娩方式比较（例）
。
表3 58例剖宫产指征
。
注：1）边缘性前置胎盘4例，胎盘早剥2例。
表4 新生儿结局（例）
。
　　2.4 新生儿结局本组资料孕28～34+6周69例，其中2例胎死宫内(1例孕28+2周，未发现明显原因；另1例孕34周，双胎，妊娠高血压综合征，其中1个胎儿宫内死亡)；新生儿死亡1例，系先天性心脏病，该组病例共存活新生儿73例，新生儿发生各种并发症者39例，占52.4%。孕35～36+6周51例，新生儿58例，发生各种并发症者13例，占22.4。两者比较，差异有显著性意义(P<0.01)。新生儿结局见表4。 　　 3 讨论
　　3.1 胎膜早破的原因 胎膜早破的原因通常认为与感染、胎膜结构异常、胎位异常及官腔压力异常等相关。本文胎膜早破的原因以流产和引产者占首位(36例，占30%)，流产或引产可致宫颈损伤而继发炎症并在妊娠后导致胎膜破裂；本组未找到明确原因者17例（14.2%），占第2位，此组病例中，一部分可能为感染因素所致，仅因为没有进行生殖系统感染的检查而无证据，另一部分则可能存在其它不明确的原因。占第3位的为臀位30例(25%）鉴于上述原因，为使胎膜早破发生的可能性降至最低，在计划妊娠前行妇科检查是必要的，了解有无生殖道炎症并予治疗；减少流产和引产；产检中若发现可能导致胎膜早破的高危因素时应予纠正。
　　3.2 胎膜早破合并早产的处理胎膜破裂后可导致母婴出现一系列并发症，且随着破膜时间延长出现并发症的机会增多。为减少并发症的发生，在处理上关系到如下四方面的内容：
　　3.2.1 使用宫缩抑制剂延长孕周胎膜破裂发生于孕34～36周，此时，延长孕周不能明显降低围生儿死亡率，这一孕周段的围生儿，其存活率与足月儿无明显差异[1]。本资料中对于<34孕周并胎膜破裂，宫口开大<2cm者，其中26％保胎至孕34周后分娩，新生儿出生后情况良好。而胎膜破裂发生于孕34周前并早产者，胎儿出生后并发症较多。因此，对于<34孕周并胎膜破裂者应积极保胎治疗，延长孕周，促进胎儿成熟，提高围生儿存活率。为提高治疗效果，宫缩抑制剂应在胎膜破裂后立即应用，不能待出现宫缩后使用。β-肾上腺素能受体激动剂：利托君（安宝）近年来逐渐成为国内首选、有效的宫缩抑制药物，用法一般安宝100mg+5%葡萄糖500ml静滴，8滴/分开始，逐渐增加到20滴/分，使用时注意监测心率、血压等变化情况[3]。
　　3.2.2 应用皮质激素可能降低机体抵抗能力而出现继发感染，或使可能存在的感染被掩盖。多数学者认为，应用皮质激素促进胎肺成熟的意义远大于感染。关于皮质激素应用的时机，有研究[2]指出：孕34周内的早产儿中。未使用激素者RDS的发生率为57％，24h以上用药组发生率降至17％；而孕34周以上的早产儿用药组与未用药组间差异无显著性，说明用药最佳时段为孕28～34周。一般主张使用方法：地塞米松5mg，Q8h×4次或倍他米松12mg Q12h×2次，主张单次使用，不主张重复使用[3]。
　　3.2.3 抗生素的应用胎膜破裂后其防护作用消失，加之宫缩时的负吸作用，阴道内细菌可上行感染。此外，在胎膜破裂前可能即有感染存在。故抗生素的应用是必要的。感染早产的重要诱因，应用抗生素治疗早产，特别适用于阴道分泌物培养B族链球菌阳性或羊水细菌培养阳性，泌尿道感染患者[3]。
　　3.2.4 早产合并胎膜早破的分娩时机 胎膜破裂后早产的发生较难避免，保胎势在必行。若保胎时间长，母婴感染机会增加。此时选择合适时机终止妊娠较为重要。本资料显示：<34孕周终止者，新生儿并发症较多，而>34孕周终止者，新生儿并发症较少(P<0.01)。对于母婴情况良好，无感染征象者尽可能保胎至孕34周后终止妊娠。若超过孕35周，胎儿已成熟，为避免感染，此时可终止妊娠，若有感染发生则随时终止妊娠。
　　3.3 早产合并胎膜早破的分娩方式 胎膜破胎膜早破合并早产时胎儿较小，可顺利通过产道，适宜选择阴道分娩。但由于胎膜破裂后羊水减少，其缓解宫缩对胎儿压力的作用消失，加之胎儿不成熟，对宫缩压力的耐受力较差，易发生宫内缺氧，常需助产或剖宫产。本资料中，阴道分娩62例，剖宫产58例，其中24例是因为胎儿窘迫剖宫产，说明早产儿对缺氧的耐受力较差。对于胎膜早破合并早产的分娩方式选择，在无剖宫产指征时应选择阴道分娩，产程中进行胎儿连续监护，有异常随时处理。接生时行会阴切开，利于胎儿娩出。阴道助产尽量避免。
参 考 文 献
[1]朱洁萍，戴钟英．未足月胎膜早破的宫缩抑制剂治疗．实用妇产科杂志，2001，17(1)：12.
[2]万伟琳，王丹华，赵时敏，等．产前应用肾上腺皮质激素对早产儿肺透明膜病的预防作用．中华儿科杂志，2000，38(3)：137.
[3]乐杰等主编．早产《妇产科学》第七版。北京，人民卫生出版社，2008.1.