消化性溃疡合并出血的诊断要点及治疗原则

【关键词】 消化性溃疡
　　消化性溃疡(pu)发病率较高。部分患者可以不治自愈，但容易发生并发症。早期诊断，正确治疗，不但可以提高治愈率且可以明显降低其并发症的发生。pu的常见并发症有出血、穿孔、幽门梗阻及癌变，其中以出血常见。我们在近9年诊治的3858例 pu当中有911例发生并发症。现将pu合并出血的诊治要点做如下概述。
　　pu合并出血：3858例pu合并出血662例，占并发症的首位(65％)，占整个pu患者的16％，与文献报导无显著差异。
　　1 诊断要点
　　(1)病史体征：病史中有pu病史(已确诊)或疑似 pu病史(即有上腹部节律性、周期性疼痛病史并有反酸、呃逆等症状)，近期加重并有呕血或黑大便史是高度可疑病例。
　　(2)出血量的估计，大便隐血试验阳性说明出血量每日在10ml以上；黑大便表示出血量在60ml以上；呕血表示胃腔出血积存在300ml以上，出现有间隙性休克表示出血量占总血量的25％以上。
　　(3)内窥镜检查是目前诊断pu合并出血最可靠的方法之一，诊断准确率为85％以上，且有直视出血部位活动与非活动出血等优点。
　　(4)X线钡餐检查：空气钡在急性出血期有引起再出血的可能。故只作为延迟检查的手段。
　　(5)B超：pu合并出血B超检查简便易行且无痛苦。但技术条件要求较高，否则容易漏诊。
　　(6)放射性核素显像：99TC-RBC核索显像技术是一种较灵敏的诊断方法，且简便无创，但要求条件较高，我院尚未开展。
　　(7)选择性动脉造影是发现出血部位血管病变最可靠的方法，且有定性的优点，同时也是一种无创性检查。
　　(8)手术胃镜检查：这种方法是在霄窦部切开1cm切口冲洗胃腔，插入胃镜，即可以诊断又可以作冰冻止血和喷洒药物止血的方法。
　　2 鉴别诊断
　　病史：既往有pu史大多为pu合并出血。过去有肝炎或肝硬化大多考虑食管、胃底静脉曲张所致出血。胆道出血有剧烈上腹疼痛、上消化道出血和黄疸“三联征”，并且过去有胆道结石或胆囊炎病史即可确定。胰腺疾病所致上消化道出血是由于急性胰腺炎合并囊性变，左侧门脉高压，胰腺动脉瘤所致。根据其病史往往可以提出鉴别诊断依据。全身疾病所致上消化道出血，如过敏性紫瘢、败血症、遗传性毛细血管扩张症等，仔细询问病史及全身部位体征可诊断；药物所致上消化道出血有使用大量肾上腺皮质激素NS AID类药物、抗凝剂史等而排出其它疾病之可能。
　　3 治疗原则
　　(1)内科治疗：大多数小量及中等量出血均可在内科治疗基础上治愈。
　　①抑酸剂的使用，包括五肽、胃泌素抑制剂、h3受体拮抗剂和质子泵抑制剂，常用西米替丁可静脉滴注。
　　②止血药物的使用，包括增凝剂的使用，血管收缩剂的使用，长久出血抗纤溶药物的使用。 　　 ③镇静剂的合理使用。
　　④氮质血症的治疗：氮质血症是由肾前性所致，主要扩容治疗。
　　⑤周围微循环衰竭的治疗：包括扩容和血管活性药物的使用，一般选用输血或胶体液。
　　(2)介入性治疗，主要指在内窥镜下的治疗。
　　①药物喷洒法，药物主要为冰冻去甲肾上腺素、生理盐水(80/1000)，5％～10％盂氏酸、凝血酶、中药大黄白芍液等。
　　②局部注射法，在胃镜直视下将止血药或血管硬化剂注入出血性，常用无水酒精、5％～10％高渗盐水、凝血酶等。
　　③高频电凝止血，利用高频电势敷局部出血组织，有单极、双极、多极电凝法。
　　④激光止血法：其原理与高频电凝止血相似，效果比高频电凝好。
　　⑤微波止血法是利用微波产生的热效应局部凝固出血病灶，其原理与高频电凝、激光止血法相似。
　　⑥热探头止血法：是一种特殊的电凝法。
　　⑦气囊压迫止血法：在内镜前方弯曲部套入带注气的柱状气曩到达出血病灶后加气10ml～30ml压迫止血。
　　⑧套管压迫止血法原理与气囊法同。
　　⑨结扎法：主要用于较大血管活动性出血治疗。
　　(3)外科治疗：
　　①手术指征：1)出血量大，短期出现休克，经扩
　　容后血压仍不稳定者。2)经过相当长内科治疗仍出血不止者。3)出血停止后又出血且量大者。4)pu面积较大合并出血者。
　　②术式的选择：1)全胃切除术。2)胃次全切除术，目前大多主张。3)迷走神经干切除加幽门成形术。4)胃次全切除加迷走神经干切断。5)pu大出血作溃疡底基部丝线8字性深部缝合法。
　　总之Du的诊断，强前仍以纤维胃镜运用最广，且诊断准确率高，B超检查是一种很有前途的检查方法。治疗仍以内科治疗为主，积极的抗pu治疗是预防出血的最佳方法。
参 考 文 献
[1]陆星华，于中麟，汪鸿志，张齐联.溃疡病的流行病学研究—北京地区358644例胃镜分析[J].中华消化杂志.1996年03期.