急性心肌梗死链激酶溶栓治疗的临床研究

作者：王燕玲 帅花 徐保朝 曹玲玲 刘志强 夏斌

【摘要】 目的 评价急性心肌梗死（AMI）静脉溶栓治疗的近期疗效并探讨再灌注治疗的最桂策略。方法 选择年龄≤65岁，适合静脉溶栓且无禁忌的AMI患者304例，分为两组。Ⅰ组143例，男109例，女34例，平均年龄58.61±4.23岁，溶栓后2周内行冠状动脉造影（CAG），梗死相关血管（IRA）的血流量依TIMI分级，并与临床判定IRA再通率比较分析。Ⅱ组溶栓后未行CAG，共161例，男124例，女37例，平均年龄59.80±5.24岁。两组临床一般情况无显著并差异（P>0.05）。全部病例均在发病后8h内用链激酶静脉溶栓，并用肝素和阿斯匹林治疗。结果 Ⅰ组IRA再通率为65.73%，Ⅱ组为69.57%，与文献相符。30天病死率较低，Ⅰ组为4.20%，Ⅱ组为4.35%。再通率和病死率均无组间显著性差异（P>0.05）。Ⅰ组CAG显示TIMI血流2级和3级者为60.84%，这些患者从溶栓中获益。无创性再灌注指标判定IRA开通的94例中有8例CAG显示血管再次闭塞，再闭塞率为8.51%；而未开通的49例中有48例梗死区仍无血流灌注，说明无创性再灌注指标可以真实地反映IRA是否开通。总低血压（8.55%）及泵衰(7.23%)的发生率相对较高，经处理均未影响溶栓治疗。未发生过敏反应和严重出血病例。结论 静脉溶栓治疗AMI安全有效，但血管再通率明显低于介入治疗。为使更多患者受益，在条件许可时应首选介入治疗。对溶栓失败或再次发生心肌缺血表现者，应立即实施挽救性介入治疗，以实现心肌再灌注与治疗基础性血管狭窄。
【关键词】 心肌梗死 治疗 溶栓治疗
　　溶栓治疗AMI可使部分患者IRA开通，有效地恢复或改善梗死区心肌血流，限制梗死范围，防止梗死扩展，促进梗死区愈合，减少左室扩张与功能减退，降低病死率，改善远期预后[1]。10余年来，直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI），特别是冠状动脉支架置入，已得到广泛应用，新的临床试验结果正改变着人们对再灌注治疗策略的选择。但是，溶栓治疗后无创性再灌注指标可否判定是否需要CAG与介入治疗等问题引起了人们的广泛关注[2]。本文分析304例AMI患者用链激酶静脉溶栓治疗和143例溶栓后CAG结果，评价溶栓疗效，探讨AMI再灌注治疗的最佳策略。
　　1 对象与方法
　　1.1 研究对象 为江西省九江市第一人民医院参照1979年WHO关于AMI的诊断标准诊断为AMI的住院患者304例，年龄≤65岁，均符合溶栓适应症且无禁忌症[3]。发病至溶栓开始时间≤8h。溶栓后进行CAG者为Ⅰ组，共143例，未进行CAG者为Ⅱ组，共161例。两组临床一般情况见表1。Ⅰ组34例，Ⅱ组37例为再次心肌梗死患者，其中13例在1年（最短者6个月）内曾有应用链激酶史。Ⅰ组47例，Ⅱ组51例合并高血压或（和）糖尿病，共19例有心衰史。两组间临床一般情况差异不显著（P>0.05）。
　　1.2研究方法 全部病例除接受常规治疗外，立即静脉注射链激酶150万u，1h完毕，接着24h内连续静注肝素1万u，然后每4h脐周皮下注射肝素5000u，连注5天。抗血小板药用阿斯匹林100mg～125mg/天。连续心电监护，溶栓治疗开始后3h内，每1/2h观察1次ST段变化情况。24h内每3h测定1次肌酸磷酸激酶，观察峰值出现时间。次日晨采血测定其它生化项目。根据AMI溶栓治疗参考方案中冠状动脉再通指标判定IRA是否再通，计算再通率。Ⅰ组患者分别于溶栓后2周内进行CAG，IRA血流量按TIMI标准分级[4]，并与临床判定IRA再通率进行比较分析，评价溶栓疗效，为AMI再灌注治疗策略选择提供参考。
　　1.3统计方法 计量资料用均数及标准差（X±s）表示，显著性用t检验。计数资料用%表示，率的比较用x2检验。
　　2 结果
　　2.1溶栓疗效 两组患者溶栓疗效的比较见表2。IRA总再通率为67.76%（206/304），与文献资料一致。30天总病死率较低，为4.28%（13/304），这可能与除外了心原性休克与老年患者有关。IRA再通率及病死率两组间均无显著差异（P>0.05）。
　　2.2 CAG结果 Ⅰ组患者CAG结果见表3。TIMI血流2级和3级者为87例（60.84%），其中86例为临床判定IRA再通者，另1例临床判定虽未开通，但CAG显示3级血流，且无血管狭窄，说明心肌梗死可能由冠状动脉痉挛所致。TIMI血流0级和1级者有56例（39.16%）。这其中48例为无创性再灌注指标判定IRA未通者，8例为溶栓后临床判定IRA虽开通而CAG显示梗死区远端血管床无血流通过。
　　2．3两组患者合并症的发生率见表4，两组间无统计学差异（P>0.05）。低血压与泵衰的发生率较高，经处理均未影响溶栓治疗。1年内先后两次接受链激酶治疗的13例患者均未发生过敏反应等合并症。共发生Ⅱ0或Ⅲ0房室传导阻滞（AVB）者11例，多见于下壁或合并下壁心梗的患者，未经特殊处理，一般3～5天内恢复房室间传导。再灌注性心律失常的发生率较高，房早或室早几乎见于所有IRA开通的病例，但恶性心律失常，包括短阵室速（VT），连发或多源室早，房颤（Af）伴快速心室率者较低，且对利多卡因或胺碘酮治疗反应良好。血尿与齿龈出血者16例，未发生颅内及消化道等严重出血者。　　 　　3 讨论
　　3.1静脉溶栓治疗的效果　　
　　本文结果表明溶栓治疗可使67.76%的患者IRA再通，Ⅰ组中有87例（60.84%）经CAG证实梗死区心肌获得再灌注。这些患者从溶检治疗中获益，使合并症减少，近期病死率降低。这与众多临床试验结果一致，说明溶栓治疗为安全有效的再灌注治疗方法之一。
　　3.2AMI再灌注治疗的策略选择
　　许多临床试验结果表明PCI的血管再通率可达90%以上[2]，而本文Ⅰ组患者溶栓治疗后CAG显示TIMI血流2级和3级者为60.84%，血管再通率明显低于PCI。为使更多患者受益，在时间和条件许可时，再灌注治疗的策略选择，首选PCI而不是溶栓治疗。溶栓后无创性再灌注指标判定IRA未开通的49例患者，CAG显示48例（97.96%）IRA仍为闭塞状态。说明无创性再灌注指标基本上可以真实地反映IRA是否开通。所以，溶栓后临床判定IRA未开通者应立即实施挽救性介入治疗。有人指出溶栓治疗IRA开通后的再闭塞率为5%～20%，其原因可能为再次血栓形成[1]。本文Ⅰ组临床判定IRA开通的94例中有8例（8.51%）CAG显示梗死肌未获得血流灌注。这些再闭塞患者临床上表现有①溶栓后反复胸痛或胸痛程度加重；②ST段再次上抬或出现新的Q波；③常合并严重糖尿病或（和）重症高血压。这提示人们，当出现再次血管闭塞与心肌缺血的临床表现时，亦应立即实施挽救性介入治疗，以实现早期心肌再灌注与治疗基础性血管狭窄。
　　3.3重复使用链激酶问题
　　有人把1年内曾接受链激酶治疗或受链球菌感染者视为再次应用链激酶治疗的反指征[1]。本文有13例为6～12个月内第2次使用链激酶，但未发生过敏反应等并发症。故此项禁忌症是否合理在此提出商榷。但本文病例数较少，临床上重复应用链激酶时仍应慎重。
　　总之，链激酶溶栓治疗AMI安全有效，可使部分IRA再通，实现早期再灌注，降低病死率，减少合并症的发生，改善预后。为使更多患者受益，在时间和条件许可时，首选介入治疗；对于溶栓失败或发生再闭塞临床表现者，应立即实施挽救性介入治疗，以尽早实现心肌再灌注与治疗基础性血管狭窄。
参 考 文 献
[1]心肌梗死治疗.见陈灏珠主译.心脏病学[M].第5版.北京：人民卫生出版社，2001：1099-1101.
[2]黄德基.急性心肌梗死再灌注治疗策略的选择[J].中华心血管病杂志，2004，32：195-196.
[3]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案[J].中华心血管病杂志，1991，19：137-139.
[4]TIMT Study Group:The Thrombolysis in Myocardial Infarction(TIMI) Trial:phase 1 findings. N .Eng. J. Med 312:932，1985.