1例肝硬化腹水并门静脉高压患者行胆囊切除加脾切除术后并发出血的护理体会

【摘要】 对1例肝硬化腹水并门静脉高压。胆囊结石患者，行胆囊切除加脾切除术，术后患者并发出血，给予抗感染，减压等，同时给予严密观察病情。药物护理。健康教育。心理护理等措施，结果患者恢复良好。提出该病是多见的，且后果是严重的，但及时采取综合性治疗护理措施，可以提高治疗效果。
【关键词】 肝硬化 门静脉高压 胆囊切除 脾切除 护理
　　胆囊结石行胆囊切除术后并发出血的较少，肝硬化腹水，门静脉高压行脾切除术后并发出血的却不在少数。我 科于2009年12月收治了1例肝硬化腹水并门静脉高压。胆囊结石患者，行胆囊切除加脾切除术，术后患者并发出血，通过我门的努力，最后取得了良好的治疗效果，护理报告如下。
　　1 病例简介
　　患者，女55岁。于2009年12月21日入院，主诉无明显诱因右上腹阵发性疼痛5年加重3天，入院后，完善相关辅助检查，予护肝抗炎等治疗。辅助检查：血液分析：白细胞3.6*10E/9血小板：61*10E/9，肝功能正常，凝血功能正常，肿瘤因子正常，消化道钡餐：胃炎 彩朝超提示：慢性肝功能损害声像(肝硬化不排除)胆囊结石，脾肿大，胰腺：胰腺CT平扫及增强无异常。胰尾部，脾静脉及左肾静脉区域迂曲增粗血管，脾大，肝硬化可疑，初步诊断：①胆结石，②脾功能亢进，③乙肝肝硬化代偿期。24日，在全麻下为患者行腹腔镜下胆囊切除+脾脏切除，术后处理：①一级护理；②补液\预防感染\营养支持\对症处理。切口敷料渗出液约200ML，辅检：白细胞13.78*10E9/L，血小板59*10E/9凝血酶原时间14.7秒，凝血酶原时间活动度67%，凝血酶时间29.7秒后给予输入浓缩红细胞400ML冰冻血浆400ML冷沉淀10U，25日脾窝引流夜365ML，肝下引流液175ML，26日脾窝引流液255ML，肝下引流液115ML，27日脾窝引流液180ML，经过3天的护理治疗和观察，在我科全体医护人员的努力下，病人病情逐渐控制，恢复良好。
　　2 护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理护理 由于患者及其家属对疾病不认识，应该告诉患者要注意休息，避免剧烈运动；要保持乐观的情绪，鼓励患者及其家属树立战胜疾病的信心。
　　2.1.2 观察病情 监测生命体征
　　2.1.3饮食指导 食物应易消化、富营养。高蛋白、高糖、高维生素、低脂为肝硬化病人选择饮食的原则。避免刺激性的及硬的食物。 禁酒戒烟
　　2.1.4有腹水要卧床休息，增加营养，并限制盐的摄入，最好采用无盐或低盐饮食，每日食盐量以不超过5克（1钱）为宜。 腹水明显时还要限制水的摄入，一般进水量以控制在每日1000毫升（相当于医院用的盐水瓶2瓶）。严重低钠血症者，应限制在500毫升以内。
　　2.1.5术前准备 予术前宣教，禁食12小时， 禁水6小时 协助患者洗澡， 洗头，佩带手腕带和更换手术衣。禁忌用碱性物质檫浴。①脾功能亢进者，避免碰伤、跌伤、减少活动，鼻出血时用冷或冰毛巾敷于额部，必要时用止血纱布填塞后鼻腔。②术前晚行温盐水或肥皂水灌肠。③手术日晨置胃管及导尿管。
　　2.2术后护理
　　2.2.1体位 术后病人回病房后应去枕平卧8小时，头偏向一侧，8小时后血压稳定，可给予低半卧位，有利于引流管引流。2小时内病人不能睡觉，指导其家属翻身叩背，及时清除口腔分泌物，防止误吸。保持呼吸道通畅，术后病人血压升高应及时查明原因，对症排除情绪紧张，疼痛或排尿困难的因素，对于原发性高血压的病人术后应继续抗高血压治疗，以防血压持续升高引起钛夹脱落或腹腔内出血。病人在全麻清醒后的短时间内有一种全身不适感和躁动、头晕、不配合护理等表现，要及时告诉本人和家属原因（因全麻后的反应及氧气管、腹腔引流管、心电监护仪的袖带、夹子和电极片等对身体的刺激），以稳定病人的情绪，取得配合。
　　2.2.2饮食 术后应给予病人禁食水，随时保持口腔清洁，防止呕吐物误入气管，做好恶心呕吐的护理，应观察呕吐物的性质和量，分析呕吐发生的原因（是麻醉药物刺激呕吐中枢引起的呕吐有关，还是与剥离．切除胆囊对胃肠道产生刺激，干扰胃肠道功能有关），根据不同的情况进行及时的处理。待患者排气排便后，根据实际情况拔出胃管，逐渐给予清流质，半量流质，全量流质，半流质饮食等过度。
　　2.2.3病情观察 术后应严密观察患者生命体征的变化， 观察切口渗出情况，防止术后腹腔内出血及切口出血。注意听取患者的主诉，有无腹胀，腹痛等不适，观察体温变化，高热时按高热护理常规。 　　2.2.4引流管的护理
　　（1）保持各种管道通畅，防止引流管扭曲、受压、堵塞及脱落。
　　（2）观察各种管道引流液颜色、性质及量，发现异常及时报告，并做好记录，协助医生处理。
　　（3）更换引流袋：每日1次，倾倒引流液等注意严格无菌操作。
　　(4) 检查胃管是否在胃内，检查深度及固定是否妥善。
　　（5）拔管：置管 3～4d，如腹腔引流液颜色较淡，24h量少于20ml，腹部无阳性体征者可予拔管。
　　(6)导尿管的护理 予导尿管间断夹管引流，训练患者的自我控制能力及骨盆底肌功能。防止逆行感染。
　　2.2.5观察血小板的变化，术后3d每日查血常规，以后隔日查1次，一般术后7d血小板达 最高峰，注意观察患者有无头痛、腹痛、肢体肿胀，防止血栓形成，引起栓塞。
　　2.2.6基础护理 做好口腔，头发，会阴，皮肤护理。消毒尿道口bid。预防肺部感染，协助患者咳痰。
　　2.2.7并发症的护理
　　①肩背部酸痛 病人在改变体位或者平卧时酸痛加重，要向其做好解释工作，帮助更换舒适体位，按摩酸痛部位，告诉其1-3天后症状会消失。患者更换体位时动作应缓慢轻柔进行，以免加重出血及其他不适。
　　② 高碳酸血症和酸中毒的预防及护理 术后病人应持续低流量吸氧，以监测血氧饱和度，维持血氧饱和度在96%以上，如值偏底，应检查病人皮肤温度是否过底．吸氧装置是否通畅，如因术中采用CO2气腹导致PaCO２过高引起昏迷，病人呼吸浅慢，心率增快等应静脉输入5%NaHCO3，纠正电解质平衡失调，增加氧分压，行高压氧疗法，以防严重后果产生。
　　③腹腔内出血术后8小时内密切监测血压和脉搏变化，防止剧烈呕吐和咳嗽。若30分钟内引流量大于50ml，应警惕腹腔内出血，立即加快补液速度，出血量大于100ml时立即报告医师并协助处理。遵医嘱给予止血药物。冷沉淀，血等，注意观察患者血常规及凝血功能的变化。
　　④胆瘘　术后严密观察病人的体温变化和有无腹痛、腹胀及黄疸，留置的腹腔引流管是否有胆汁流出。
　　2.3健康指导
　　2.3.1定期随访血小板计数。
　　2.3.2让患者了解血管栓塞的症状以及门诊随访指征。
　　2.3.3心理护理　　鼓励病人克服消极情绪，树立战胜疾病的信心。
　　2.3.4饮食 肠道功能未恢复前应禁食．禁饮，肠道功能恢复后的第一天以无脂流质为主，以后逐渐过度为低脂，适量蛋白质，高维生素，富含纤维饮食，建立良好的饮食习惯（规律，适量，清淡易消化）戒烟酒，忌辛辣刺激事物，忌油腻，煎，炸及含脂肪多的食品，如肥猪肉，奶油，黄油，油酥点心等。
　　2.3.5出血稳定后，指导患者适当下床活动，保持大便通畅，避免剧烈活动。
　　3 小结
　　这类患者不在少数，我们在治疗上给予抗感染，止血，护肝对症支持治疗，在。护理上也有着其特殊性，除了几种基础疾病常规的护理外，还应针对并发症做好病情观察、出血及护肝治疗的护理，同时加强心理护理及康复指导。通过以上一系列的护理措施，本例患者恢复良好，能坚持治疗，取得较好的成效。