胃食管反流病人的临床治疗分析

【关键词】 胃食管反流
　　胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)是指过多胃、十二指肠内容物反流入食管引起烧心等症状，并可导致食管炎和咽、喉、气道等食管之外的组织损害。本病在西方国家十分常见，人群中约7％～15％有胃食管反流症状，发病随年龄增长而增加，40～60岁为发病高峰年龄，男女患病率无差异。我国北京与上海的流行病学调查显示有烧心症状者占人群的8．97％，经内镜或24小时pH监测证实为GERD者占人群的5．77％。而有反流性食管炎者占人群的1．92％。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料
　　我院收治的胃食管反流患者及治愈后复发的患者158例，其中男性80例，女性78例，年龄最小18岁，最大72岁，平均年龄45岁。
　　1.2 病因和临床表现
　　GERD是多因素造成胃内容物如酸和(或)胆汁反流至食管造成黏膜损伤，是食管本身及其他抗反流防御机制缺陷、反流物和外界环境对食管黏膜攻击作用的结果。
　　烧心、反酸，是胃食管反流病最常见症状。烧心是指胸骨后或剑突下烧灼感，常由胸骨下段向上伸延。常在餐后1小时出现，卧位、弯腰或腹压增高时可加重。胃内容物在无恶心和不用力的情况下涌入口腔统称为反胃。本病反流物多呈酸性，此时称为反酸。反酸常伴有烧心。吞咽困难、吞咽痛，部分患者有吞咽困难，可能是由于食管痉挛或功能紊乱，症状呈间歇性，进食固体或液体食物均可发生。少部分患者吞咽困难是由食管狭窄引起，此时吞咽困难可呈持续性进行性加重。有严重食管炎或并发食管溃疡，可伴吞咽疼痛。胸痛多为胸骨后疼痛，有时发生在剑突下，重者为剧烈疼痛，可放射到后背、胸部、肩部甚至耳后，酷似心绞痛或胸膜炎。咽喉部症状，与GERD相关的咽喉部症状主要有间歇性声音嘶哑、持久咽痛、咽喉部异物感及吞咽困难等咽喉部、声带等处炎症的表现，部分GERD病人可仅有咽喉部不适而就诊于耳鼻咽喉科。呼吸道症状，近年对GERD与某些呼吸道症状和病变的关系作了大量的观察研究，长期咳嗽、哮喘、反复发生的肺炎、肺纤维化以及婴幼儿窒息被认为可能与GERD有关。甚至相当一部分GERD病人有呼吸道症状而并无食管症状。
　　1.3辅助检查
　　食管吞钡X线检查，轻症病例常无阳性发现，病变较重的患者中可发现食管下段黏膜皱襞粗乱，食管蠕动减弱，运动不协调或不规则收缩；重症或晚期患者可发现食管龛影或狭窄。X线与内镜相比，可靠性较差。24小时胆汁监测，24小时胆汁监测对于GERD的诊断，特别是对治疗无效的酸反流、疗效较差的反流性食管炎、胃切除术后有反流症状患者及抗反流手术的术前及术后评价很有帮助。
　　2 方法
　　GERD的治疗原则是控制症状、促进食管黏膜炎症恢复、防治并发症和预防复发。治疗措施包括一般治疗、药物治疗及手术治疗等。
　　2.1一般治疗
　　改变体位，餐后保持直立，避免用力提物，勿穿紧身衣服，睡眠时抬高床头15～20cm，可减少卧位和夜间反流。戒烟和停止过量饮酒。改变饮食成分和习惯，避免进食高脂肪、咖啡、刺激性食物等，减少每餐食量或酸性食物，睡前不宜进食，控制体重。尽量避免服用一些促进反流的药物，包括抗胆碱能药物、三环类抗抑郁药物、多巴胺受体激动剂、茶碱、钙通道阻断剂等。 　　2.2药物治疗
　　药物治疗的主要目的是中和胃酸或减少胃酸分泌，改善LES功能和保护食管黏膜。目前多主张递减法，即开始先使用PPI加促胃肠动力药，以求迅速控制症状，快速治愈食管炎症，然后再减量维持。抗酸治疗使用中和胃酸的方法，常用的药物是含铝、镁、铋等的碱性盐及其不同配方的复合制剂，作用较弱，可用于轻症患者解除症状，但对食管炎的愈合几乎没有作用，对大多数患者在缓解症状和促进内镜下病灶愈合方面有效。对Ⅰ、Ⅱ级的食管炎患者可采用常规治疗用量，如西咪替丁(cimetidine)400mg，每日2次或雷尼替丁(ranitidine)150mg，每日2次，持续8～12周，无效时可适当加量。对Ⅲ级食管炎可酌情增加剂量，以迅速控制症状。PPI是强有力的抑酸药，可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，RE愈合率高。如奥美拉唑(omeprazole)20mg，每日2次，疗程8～12周，治愈率可达74％～96％。其他PPI有兰索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(pantoprazole)、雷贝拉唑(rabeprazole)、埃索美拉唑(esomeprazole)等。促动力药，包括甲氧氯普胺(metoclopramide)、多潘立酮(domperidone)、西沙比利(cisapride)、莫沙比利(mosapride)等。西沙必利效果比较确定，5～15mg，每日3～4次，疗效与h3-RA相仿，但是该药可能引起QT间期延长，对心血管患者可能引起严重心律失常；另外需避免与能引起QT间期延长的药物(如三环类抗抑郁药、大环内酯类抗生素、抗真菌类药等)合用。
　　2.3内镜治疗
　　通过物理手段增加LES压力，减少胃食管反流的频率，缓解患者的临床症状，减少手术干预的创伤性，提高生活质量。常用方法有内镜下胃腔内折叠缝合术、内镜下注射植入术、内镜下射频消融术等。
　　2.4外科治疗
　　外科治疗主要通过开放式手术，Nissen胃底折叠术，Belsey胃底部分折叠术和Hill手术和腹腔镜下手术。
　　2.5并发症
　　食管狭窄，内镜下食管扩张术治疗；严重狭窄者则行手术治疗。Barrett食管，使用PPI并长期维持治疗，出现重度不典型增生或早期食管癌应及时手术治疗。
参 考 文 献
[1]叶任高，陆再英.内科学［M］.6版.北京:人民卫生出版社，2004.
[2]莫剑忠.胃食管反流病的食管外表现和并发症［J］.中华老年多器官疾病杂志，2004.