前列腺增生是老年男性的常见病，随着人均寿命的不断增长，患此病前列腺增生的人数也日益增多。由于中国已经步入老年化社会，前列腺增生症已经成为泌尿外科最常见的疾病之一。由于医疗水平的提高，合并心、脑、肺、肾等脏器基础疾病的高龄的前列腺增生病人也逐步增多，对于这些高危的前列腺增生症患者，由于手术风险大，泌尿外科医生能采用治疗手段有限，往往采用保守治疗方法，如长期留置尿管或者长期膀胱造瘘。但这类方法引起尿路感染，增加家庭护理难度，这给病人极其家庭带来极大的不便和痛苦。，但可导致膀胱萎缩，管道阻塞，造瘘口周围皮肤红肿，慢性膀胱炎，膀胱结石形成，血尿等并发症，严重影响生活质量。为了解除患者及其家属的痛苦，只有积极采取合理的手术方式解除下尿路梗阻才是出路。近年来，针对高危前列腺增生症的治疗，学者们提出了各种手术治疗方式，不但为治疗高危前列腺增生症提供了可行的方法，也为再认识与改良前列腺电切术提供了参考。现就有关研究综述如下。
1 病因
Morgagni (1760)描述本病为尿道周围腺体的良性增生，前列腺增生引起下尿路梗阻后，先是膀胱受累，输尿管间嵴向两册侧延伸，输尿管口向后方移位，三角区后方及后外方出现小梁、小房及憩室。膀胱逼尿肌先为代偿性肥厚，如梗阻长期未能解除，逼尿肌失去代偿能力，膀胱壁变薄，无张力而扩大/膀胱逼尿肌肥厚可使输尿管膀胱壁段延长、僵硬，导致输尿管的机械性梗阻；膀胱失代偿后，输尿管壁段又可缩短，加之膀胱内压升高，出现输尿管返流，终致肾积水及肾功能损害。
2 解剖
前列腺分为底部和尖部，前、后和下侧面等4个不同的面。底部朝上紧邻膀胱颈部，尖部位于最下方。前面在耻骨后间隙的后部，下部通过耻骨前列腺韧带与耻骨相连。下侧面被提肛肌的前列腺提肌覆盖，后面位于直肠下段的前方，有直肠膀胱筋膜分隔。射精管从其后面恰好在膀胱的下方穿过，斜穿前列腺约2cm，分别开口在前列腺尿道部。精阜在前列腺的中部，在前列腺的周围包围着一层薄的结缔组织，称为“真被膜”，在其外侧有一层厚的盆筋膜，形成所谓的“假被膜”。在这两层被膜之间有静脉丛。
供应给前列腺的动脉主要来自膀胱下动脉的前列腺分支，其他还有直肠中动脉的分支和阴部内动脉，它们供应前列腺的下部。有时，直肠中动脉也负责供应大部分的前列腺。前列腺的静脉形成静脉丛位于前列腺真假被膜之间。膀胱下动脉在膀胱的外侧面，经膀胱和前列腺交界处，在此平面外侧分为前列腺被膜动脉和尿道前列腺动脉。被膜前列腺动脉被前列腺静脉丛缠绕，沿着腺体后外侧面下行，分支供应前列腺被膜和腺体外侧的大部分（约相当于外腺组）；尿道前列腺动脉由侧面进入前列腺，一般认为在4-5点和7-8点处进入腺体，进入腺体后在靠近尿道的前列腺组织中向下走行，供应深部前列腺和尿道周围的腺组织[1]。
3 临床表现
前列腺增生的临床症状有尿频、夜尿次数增多、尿急或急迫性尿失禁、排尿困难、血尿、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害、以及合并症如疝气、痔疮和脱肛等尿频、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、泌尿系感染、膀胱结石、肾功能损害以及疝气、痔疮和脱肛等合并症。
高危前列腺增生症指的是有上述临床表现，且同时有心、脑、肺、肾等脏器基础疾病的高龄病人，高危前列腺增生症除有上述临床表现外同时有以下一种或一种以上内科疾病：高血压、心绞痛、心律不齐、陈旧性心肌梗塞、脑血栓、脑梗塞、老慢支、支气管哮喘、肺心病、肺气肿、急慢性尿潴留、肾积水肾功能不全、糖尿病等。按美国麻醉医师协会麻醉危险ASA分类为3－4级[2] 。
4 诊断
4.1直肠指诊 直肠指诊为简单而重要的诊断方法，应在膀胱排空后进行。注意前列腺的解剖界限、大小、质地，肛门括约肌的张力等。Rous(1985)提出直肠指诊前列腺大小分度及估重法，Ⅰ度：腺体大小达正常的２倍，估重为20-25克；Ⅱ度：腺体为正常2-3倍，中央沟可能消失，估重为25-50克；Ⅲ度：腺体为正常3-4倍，中央沟消失，估重为50-75克；Ⅳ度：腺体超过正常4倍，指诊已不能触及腺体底部，一侧或两侧侧沟消失，估重为75克以上。
4.2超声波检查 用B型超声波检查，可以观察前列腺形态、结构，测定体积和重量，早期发现合并的前列腺癌.常用的方法有经直肠及经腹超声检查。
4.3残余尿测定 排尿后导尿测定残余尿较准确。用经腹超声波测定残余尿量，方法简单，病人毫无痛苦，且可以重复进行。但残余尿量少时测量不够准确。一般来说，残余尿量达50-60ml即提示膀胱逼尿肌已处于早期失代偿状态。
4.4前列腺特异性抗原检查 前列腺特异性抗原检查即PSA，是与前列腺癌鉴别的重要指标。正常值为0-4ng/ml。尿流动力学检查
4.5尿流动力学检查可较完整地对排尿功能作出客观评价。检查时可先测得四项主要数据：最大尿流率、平均尿流率、排尿时间及尿量。其中最大尿流率为最重要的诊断指标。就多数50岁以上男性而言，最大尿流率15ml/s即属正常。
4.6泌尿系造影 在病人有血尿，平片发现上尿路有结石，疑及梗阻已累及上尿路或病史不典型时，应该行静脉尿路造影。尿道造影时，后尿道延长，变窄，可出现前倾，膀胱底部有光滑的负影。
4.7 膀胱镜检及其他 临床中前列腺增生症的诊断主要靠病史、直肠指诊、超声检查以及尿流动力学检查。且同时有以下一种或一种以上内科疾病：高血压、心绞痛、心律不齐、陈旧性心肌梗塞、脑血栓、脑梗塞、老慢支、支气管哮喘、肺心病、肺气肿、急慢性尿潴留、肾积水肾功能不全、糖尿病等，且按美国麻醉医师协会麻醉危险ASA分类为３－４级者，则可诊断为高危前列腺增生症。前列腺增生且同时有心、脑、肺、肾等脏器基础疾病的高龄病人，可诊断为高危前列腺增生症。
5 手术治疗
5.1手术指征 ⑴有下尿路梗阻症状，尿流动力学检查已明显改变或残余尿量超过50ml以上；不稳定膀胱症状严重；已引起上尿路梗阻及肾功能损害；多次发作急性尿潴留、尿路感染、肉眼血尿；并发膀胱结石。⑵药物或物理疗法证实无效。⑶内科疾病可以药物改善，能耐受麻醉及手术[3]。
5.2 手术方法 经尿道前列腺切除术（TURP）是腔道泌尿外科学中最常用的技术，是目前被公认的治疗前列腺增生的“金标准”[4] 。相对于过去的开放手术，TURP治疗前列腺增生具有打击小、恢复快的优点，但是，对于这些高危前列腺增生症患者，TURP由于虽然TURP具有打击小、恢复快的优点，但其切除范围大、手术时间长、出血多，发生水中毒、TURP综合征、下肢静脉血栓的机率较大[5]，极易出现病人不能耐受手术而死亡的情况。因此高危前列腺增生症被列为TURP术的相对禁忌症。
为了解决这一治疗上的难题，自90年代以来，有学者提出通道法前列腺电切，仅仅切除5点到7点处少量的前列腺腺体，以形成一排尿通道来治疗高危前列腺增生症患者，取得一定疗效。但由于切除部位血运丰富，术中出血较多，且由于前列腺组织容易出现塌陷的现象，切除少部分前列腺腺体以形成稳定排尿通道的目标并不容易实现[6]。但这一手术方法未被泌尿外科医生所普遍接受。
进而有学者提出改良通道法前列腺电切术治疗高危前列腺增生症患者。用种低创伤的TURP来替代传统的TURP，改良通道法经尿道电切术或称MINT（minimal-invasive nonexpansive TURP）可使用常规TURP设备进行快速（10min）的低创手术。在这种Nesbit原始技术的改良式中，切除限于在12点处切出一个通道并扩大到11点和1点，不涉及侧叶和中叶。膀胱颈可以保留。这样理论上可避免病人的逆行射精。12点开始切除可避免侧叶坠落的危险，即使仅仅切除少量的组织亦能形成一个足够的排尿通道，此外，根据前列腺动脉血供的特点：前列腺前叶血供贫乏，出血风险很小 [7] ，因此选择在12点处切出通道较为理想。
6 现对经尿道前列腺切除术的各种方法作一复习
6.1 TURP 多用硬膜外麻，以精阜为标准，将中叶及两侧叶切除，完全解除膀胱颈部梗阻，手术时间约1小时，其并发症为有①尿道损伤；②出血；③前列腺被膜穿孔与外渗；④TURP综合症，此为最主要、最严重的并发症。Mebust等[8]报道其发生率为2.0%～29%，死亡率0.6%～1.6%；叶敏等[9] 报道其发生率为2.7%。⑤附睾炎；⑥尿失禁；⑦深静脉血栓形成与肺栓塞；⑧尿道狭窄；⑨性功能障碍，表现为逆行射精、不射精或性欲低下，其禁忌症为：全身性疾病：①心脑血管病患；②呼吸系统病患；③严重肝功能异常；④明显肾功能异常；⑤全身出血性疾病；⑥严重糖尿病 [10]。
6.2 通道法经尿道电切 行硬膜外麻醉，以精阜为标准，采用部分电切法，对影响排尿，造成梗阻的部分予以切除，即切除造成梗阻的中叶及突入尿道的两侧叶，完全解除膀胱颈梗阻，控制手术时间于50分钟内，其并发症为有：①出血；②尿道损伤；③TURP综合症；④附睾炎；⑤尿失禁；⑥尿道狭窄；⑦深静脉血栓形成与肺栓塞；⑧性功能障碍；其禁忌症有所放宽，对部分高危前列腺增生症（有心脑血管疾病、呼吸系统疾患，肝功、肾功损害，严重糖尿病 积极处理并存的内科疾患，在患者病情稳定，估计能耐受麻醉手术情况下行通道TURP[3]。
孙颖浩等[11]认为， 对于部分高危病人（年龄在70岁以上，且至少合并心、肺、肝功能不全，脑血管意外、糖尿病之一，定为高危BPH病人），可行部分切除术，手术不必刻意追求前列腺切除的重量，根据其大小，在半小时内按TURP常规电切前列腺组织，使后尿道成一明显通道即可，其关键在于切除的部位与方法，应着重注意处理以下三点：①有中叶增生者一定要彻底切净；②通道要切平整；③前列腺尖部一定要处理，但要适当，以防尿失禁。经尿道前列腺部分切除术与标准TURP相似，但仅切除少量的前列腺组织，在前列腺尿道部作一通道，这种术式能在不同程度改善患者的排尿症状。国内罗德康等[12]报道了86例经尿道前列腺部分切除术，患者近期疗效满意。但该术式切除前列腺腺体的部位位于6点，可因此处血运丰富，致术中出血较多；可因此处静脉血管开放使得灌洗液进入血循环较多，导致出现TURP综合征的可能性大；又可因前列腺腺体的挤压效应，但该术式于6点钟位置切除前列腺腺体，因此处血运丰富，术中出血较多，出现TURP综合征的可能性大，同时因前列腺腺体的挤压效应，手术形成的通道常不稳定，远期的效果难以保证。因此非TURP手术技术熟练的医师，
6.4 微创TURP（minimal-invasive nonexpansive TURP，MINT），改良通道法TURP：采用硬膜外麻醉，捅入置入24F电切镜，行膀胱穿刺造瘘，左手把镜鞘固定于精阜水平，旋转环至12点位置，伸出环正好抵达膀胱颈远端，缓慢切除第一条沟，环在已暴露的组织上缓慢滑动退回，以止血。在11点和1点处进行附加切除，制成一个通道基底部和侧叶形成一个平台，在手术结束前于12点处选择性切开膀胱颈，术后连续冲洗12小时，抗生素使用3天，24小时后拨除尿管，通过耻骨上造瘘管测定残余尿量，当残余尿量低于50ml时拨除造瘘管。手术时间约10min，其适应症为：①高度的手术和麻醉风险。②预期生命有限；③希望保留前向射精功能。其禁忌症为：①合并膀胱憩室和结石；②内镜不能处理的广泛尿道狭窄；③严重的大脑硬化、帕金森症。王华玖等[15]报道了采用高位通道法前列腺电切治疗高危前列腺增生患者12例，取得了满意效果。
由上可见，对高龄及高危前列腺增生病人，改良通道法TURP或微创TURP相对于TURP、通道法经尿道电切、铥激光前列腺剥橘式切除术，其具有符合解剖结构、设计精巧、手术风险低等优点，不失为一种安全有效的治疗手段，值得临床推广，为广大高危前列腺增生病人有较好的生活质量提供了可能。
综上所述，改良通道法TURP或微创TURP具有符合解剖结构、设计精巧、手术风险低、疗效满意等优点，不失为一种治疗高危前列腺增生安全有效的手段，值得临床推广。
参 考 文 献
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