泪道阻塞性疾病的临床进展

【摘要】泪道阻塞性疾病（lacrimal duct obstruction diseases，LDOD）是眼科常见病和多发病。近年来，随着人们对健康要求的提高和医学科学技术的发展，在LDOD的诊断方面取得了较大进展。本文综述了泪道阻塞的病因、检查、诊断和鉴别诊断方面的研究进展。
【关键词】泪道阻塞 诊断治疗
　　泪道阻塞性疾病（lacrimal duct obstruction diseases，LDOD）是指各种原因引起的以泪道阻塞为病理特征，以泪溢为主要临床表现的一组疾病。国外文献报道，眼科门诊患者中约有3%患有LDOD。国内关于LDOD的发病率和患病率尚无准确统计报告，有文献报道它是眼科常见病和多发病。虽然LDOD给患者造成的痛苦不小，但因其非直接致盲性和诊治方法的“简易性”及传统治疗方法对相当一部分患者效果不理想等原因，容易被眼科医生轻视，或者不愿意对其进行深入细致的研究。近年来，随着人们对健康要求的提高和医学科学技术的发展，在LDOD的诊断研究方面取得了较大进展。本文对泪道阻塞的病因、检查、诊断和鉴别诊断等方面的研究进展做一扼要综述。
　　1泪道阻塞的病因
　　泪道阻塞可发生在泪道的任何部位，常发生在泪小点、泪小管、泪囊鼻泪管交界处以及鼻泪管下口。不同部位的阻塞原因有所不同，但总的引起泪道阻塞的原因有如下几个方面。
　　1.1炎症
　　1.1.1急慢性泪囊炎、泪小管炎、结膜炎
　　Marthin等[6]通过组织病理学分析，结果显示慢性泪囊炎是泪道系统阻塞的最常见的原因。鼻泪管阻塞时，泪液长期滞留在泪囊内成为细菌繁殖的有利条件，引起泪囊粘膜感染，产生粘液性或脓性分泌物，则形成泪囊炎。炎症和阻塞可互为原因，相互加重。据马丽[7]报告，泪小管炎往往在临床上表现为持续不愈的结膜炎，随着病程的延长，泪小管处坏死组织可引起泪道阻塞。结膜炎，特别是沙眼也是引起泪道阻塞的一个原因。结膜与泪道相连，结膜出现炎症可波及蔓延至泪道粘膜而出现泪道狭窄和阻塞。
　　1.2泪道肿瘤、结石及异物
　　泪道肿瘤是泪道阻塞常见的原因。Valenzuela等1990/2004年间对37例泪道肿瘤病例临床特点的研究中，慢性泪囊炎为最常见泪道肿瘤的临床特征，其中2/3的泪道肿瘤为上皮性的，恶性为主占38%，其次为乳突状瘤，占27%，淋巴瘤为非上皮性恶性肿瘤中最常见的，占30%。男性常见上皮性肿瘤，占87%，女性常见淋巴瘤，占57%。治疗方法包括手术切除配合放射疗法和化学疗法以及免疫抑制疗法。近年来，文献报道泪道结石也是泪道阻塞的病因之一，结石阻塞泪道，泪液滞留导致泪囊扩张，患者感到内眦处有压力感，随后出现溢泪，可伴泪囊区隆起。女性较男性更易受累，通常发生在30～35岁。Yazici等统计了泪囊鼻腔吻合术后的138例鼻泪管阻塞患者，发现泪道结石的发生率为8.4%(12/138)，并认为男性表现为泪囊扩张的泪道结石的发生率高，鼻泪管不完全性阻塞和有吸烟史是泪道结石的相对危险因素。有些异物，如从泪小点进入的睫毛或从鼻腔进入鼻泪管的异物亦可引起泪道阻塞。谢继峰报告了14例泪小点睫毛异物。正常时3/4的泪液由下泪小点流入泪道，睫毛可随泪流及泪小点的吸筒作用进入泪小点，故睫毛异物多发生在下泪小点。
　　1.3眼外伤
　　眼外伤是LDOD发病的重要原因，据Osguthorpe等报告，鼻泪管外伤骨折在泪道疾病中占17%～21%。根据Uraloglu等[12]最近的研究报告，骨性鼻泪管结构破坏的病例中，发现泪道阻塞病例占68.4%。由于膜性泪道和骨性泪道局部解剖结构的破坏，以及泪道周围组织的损伤，包括有泪囊区软组织和泪囊窝骨质病变、鼻泪管病变、中面部骨折、鼻腔和鼻窦病变，均可导致慢性泪囊炎。合并泪小管和泪总管阻塞者可形成泪囊囊肿和泪囊扩张。
　　1.4先天性泪道阻塞　　
　　泪道系统的先天性阻塞通常是覆盖于鼻泪管的鼻侧末端的Hasner瓣发生膜性阻塞所致，文献报告在新生儿中的发病率为1.2%～30%，广泛认同的数字为6%。先天性鼻泪管阻塞大部分为先天性Hasner瓣阻塞，可在出生后4～6wk开放。还有新生儿先天性颅面畸形，骨性结构的异常是LDOD发病的解剖基础。先天性泪囊膨出的患儿出生时可见扩张的泪囊，同时缺乏炎症表现，检查鼻腔可见到泪囊向下膨出到鼻腔的外侧壁。先天性皮肤泪道瘘管可在皮肤面发现瘘管形成和粘性分泌物流出，文献报道调查587名新生儿只发现1例，极个别婴幼儿有鼻泪管骨性狭窄和缺损。胡楠等报告30例中有2例为骨性狭窄(探针无法探通)，双侧先天性骨性鼻泪管阻塞少见。
　　1.5寄生虫
　　寄生虫引起泪道阻塞的病例非常少见。2006年Kaur 等首次报道1例猪囊尾蚴引起泪小管阻塞的患者，女，35岁，因为泪小管囊肿而行手术切除，病理检查确诊为泪小管猪囊尾蚴病。文章提示，因泪道肿物而引起泪道阻塞者，需要考虑到有猪囊尾蚴病的可能。
　　1.6邻近组织疾病的影响
　　鼻部疾病，如鼻炎引起的鼻粘膜水肿和鼻甲肥大，鼻息肉、或鼻中隔严重偏曲也可导致鼻泪管下端机械性阻塞；萎缩性鼻炎，鼻粘膜萎缩，鼻泪管下端扩大，感染可由此直接向上扩散，捏鼻时感染性分泌物易直接进入鼻泪管，也可引起LDOD。副鼻窦与泪囊有密切的解剖关系，其炎症也是引起泪囊炎的重要原因，特别是筛窦，泪骨常气化为筛泡，骨薄如纸，甚至有陷窝相通，感染可由此直接扩散到泪囊，也可通过周围丰富的血管和淋巴管传播。Alexandrakis等报道因异位牙引起的鼻泪管阻塞的病例，反复眼科治疗无效，通过口腔外科拔除异位牙而获得痊愈。国内张纲等也有类似报道。
　　2泪道阻塞的检查
　　2.1病史询问
　　检查前详细询问病史，检查者才能心中有数，有针对性地进行检查。询问病史要注意重点询问溢泪、溢脓（或粘液）发生的起始时间、频次和有无伴随症状，如泪囊区红肿、包块、瘘管等；有无外伤、手术、鼻咽部和口腔疾病、过敏及治疗史等。
　　2.2泪道常规检查
　　2.2.1诊断性泪道探查和冲洗
　　要选择与患者泪点口径相吻合的冲洗针头，针头的弯折段长度要>10mm[5]。针头在泪小管中缓慢推进，以感觉管壁松紧度、光滑度及记录阻力部位距泪点口距离，能否到达泪囊内侧获得骨性抵抗。推注冲洗液时，要在探及抵抗部位后退约1～2mm，再推注冲洗液，不宜紧贴抵抗部位强行用力冲洗。上、下泪点须分别探查和冲洗，并记录冲洗液所流出的部位。泪道冲洗在泪道阻塞诊断中的意义：泪道冲洗可以帮助判断泪道阻塞或狭窄的位置和程度。以往文献记述的泪道冲洗判断泪道阻塞部位的标准较为简单和不够严谨。近年来，有学者提出，泪道冲洗有3点需要特别注意：一是冲洗针头能不能触及泪囊内侧骨壁；二是返流液体是清液还是带有脓液或粘液；三是出现返流时已推注的液体量，并将泪道阻塞部位的判断标准细化。（1）若冲洗针分别从下或上泪小管进入，均不能触及骨壁，出现返流时已推注的液体量很少（<0.3mL），这种情况可能有两种结果：一种是，冲洗液体均从原泪小管返流。返流液体为清液者为相应泪小管阻塞；返流液带有少量脓性或粘液性分泌物，可能是相应泪小管阻塞伴有泪小管炎（虽然这种情况很少，但是也应注意）。另一种是，冲洗液体均从另一泪小点返流（即“下冲上返、上冲下返”）。返流液是清液者，为泪总管阻塞；返流液带少量粘液或脓性分泌物者为泪总管阻塞伴有泪小管炎。（2）若冲洗针分别从下或上泪小管进入，均不能触及骨壁，对泪总管之后的泪道是否阻塞不能做出准确判断。（3）若冲洗针分别从下或上泪小管进入，均能触及骨壁，返流液是清液，并且在出现返流时已推注的液体量较多者（>0.3mL），有如下几种情况：见表1。记录返流出现时推注到泪囊的液体量还可以粗测泪囊容积。脓为干酪样，可能为结核，近年来结核感染又有回升趋势，需要引起注意；鲜血或咖啡样脓，可能是炎症或肿瘤侵及泪囊内血管所致。表1冲洗泪道均能触及骨壁，返流时已推注的液体量多，返流液是清液者结果（略）注：若冲洗液返流同时伴有脓性分泌物或粘液，说明同时有慢性泪囊炎。
　　2.2.2泪道探通
　　作为检查手段可以准确判定泪道的阻塞部位、程度、性质，为选择最佳治疗方案提供重要依据。依探通者的手感可以明确泪道有几个阻力部位，是膜性还是骨性，阻塞的严重程度。还可探明泪囊内有无肉芽组织填充，瘘管的长度等。若泪道上段已经阻塞，泪道探通是确定下段有无阻塞的简便、确切手段。
　　2.3泪道影像检查
　　2.3.1泪道碘油造影
　　泪道碘油造影能对泪囊大小、形态很好的显影，是泪囊鼻腔吻合术前评价泪囊情况的首选检查。但泪道造影有侵入性，容易引起泪道的损伤，还可能引起假道的形成。同时造影由于人为打入造影剂时施加了压力，对功能性泪道阻塞和轻度的泪道狭窄的灵敏性较低，Wearne等对32例患者先后行泪道造影和泪道核素检查， 93％的患者在行泪道造影时显示了泪道的异常， 95％的患者在行泪道核素检查时显示了泪道的异常。其次，泪道造影对泪小管阻塞的诊断率低。Hansen等报道阻塞部位在泪小管时，成功率为45.5％；在非泪小管处，成功率为91.7％。再次，泪道造影对晶状体有辐射，据Gmelin等报道泪道造影对晶状体的辐射量是0.04～0.2 mSv 。
　　2.3.2泪道造影数字减影
　　泪道造影数字减影（digital subtraction dacryocystography，DSDCG）运用减影技术去除头颅骨及周围软组织的重叠影，只保留泪道管腔的影像，能显示全程泪道形态，提高了泪道影像的清晰度。同时，DSDCG图像能自动储存，可以反复回放以便分析，并且建立档案以便随访时对照。
但是，DSDCG只能对病变部位行定位诊断，不能行定性诊断;同时，检查过程中，任何自主或不自主运动，如吞咽、呼吸运动等均可产生伪影，影响图像质量。 织梦内容管理系统
　　2.3.3泪道CT检查
　　CT检查具有很高的密度和空间分辨力、无组织结构重叠影，图像清晰，解剖关系明确，检查方便，迅速安全。骨性鼻泪管长轴方向由上而下走行，向后偏斜15°～25°，和鼻泪管方向一致及垂直位扫描，能够从断面观察到泪囊和鼻泪管的情况，对骨性泪道狭窄和外伤性泪道阻塞患者有不可替代的作用。近年来泪道CT三维重建是新的进展之一，优点是可以从三维立体观察泪道的情况，形象直观，并可以任意角度旋转，必要时还可做二次断面分析。结合注射造影剂还可以了解膜性泪道的情况。特别是对于外伤性泪道阻塞，由于膜性泪道和骨性泪道局部解剖结构的破坏，以及泪道周围的组织损伤，病情比较复杂，手术成功率低。术前泪道CT检查有利于充分了解伤情，做好手术设计，提高手术成功率，所以外伤后泪道阻塞患者应常规做CT检查。当然，泪道CT检查时，行分层扫描，缺乏连续性，对泪道结构的细微改变仍可能会出现漏诊。其次CT检查对晶状体有辐射，据报道对晶状体的辐射量是1.08～2.6mSv。
　　2.3.4泪道磁共振检查
　　泪道管径细小，一般MR成像技术在此处的运用常因空间分辨率不够而受到限制。随着局部和全身增强剂在泪道磁共振检查(magnetic resonance dacryocystography， MRD)中的运用，泪道显影效果不断提高。目前常用于MRD的造影剂是二乙三胺五乙酸钆（gadolinium diethylenetriamine pentaacetie acid，GdDTPA），它包括全身静推和局部运用。对泪道软组织及占位性狭窄有很好的显影。粘膜增生、粘液囊肿、瘢痕组织、肿瘤等通过MRD都有良好的显影，这是其它影像技术所不能及的优势。Hofmann等用造影剂GdDTPA对18例患者行MRD检查，结果显示18例有阻塞或狭窄，其中3例在泪小管，7例在泪囊，8例在鼻泪管，其中3例泪小管阻塞和狭窄均是由于粘液囊肿引起。Amrith等用磁共振对5名自愿者分别在睁眼和闭眼时测量泪囊的大小，结果发现泪囊容积在睁眼和闭眼时没有明显的变化，不支持Jones关于睁眼时泪囊充盈，闭眼时泪囊排空理论。MRD没有辐射，对患者无损伤。而且MRD不用局麻，不用向泪道打入造影剂，避免了对泪道的人为损伤。但MRD仍有对骨性泪道不显影、费用高、所用时间较长等缺点。 　　2.3.5超声检查
　　超声检查在泪道疾病中的运用近年来也逐渐增多。泪道超声检查无辐射、无人为创伤、无明显禁忌证、操作简单等优点，容易被患者接受。随着泪道超声检查技术的不断完善，超声检查用于泪小管及泪囊区病变的诊断，尤其是对泪小管，有着其它影像检查方法不可替代的优势。汤喜成等对20例正常，25例急慢性泪囊炎，11例溢泪，1例泪囊囊肿，共57例行超声检查，57例泪囊均显影。B超显示正常泪囊为长椭圆形，顶端钝圆，在泪囊与鼻泪管交界处陡然变窄，泪囊前壁与始切面回声像融为一体，后壁清晰，呈线条状，腔内无反射或有极少点状反射，在降低灵敏度时消失。Végh等对4a期间有泪道疾病的患者进行泪道超声检查，结果发现有2例结构异常(其中1例为泪囊憩室，另1例为泪囊缺如)，3例粘液囊肿，72例肉芽肿，1例肿瘤。同时，对泪囊鼻腔吻合术后造骨口在没有空气时也能很好显影。Stupp等对17例泪道阻塞患者术前和术后，以及17名正常自愿者行泪道超声检查，对泪小管炎、憩室、结石、泪囊囊肿、眼轮匝肌及泪囊泵异常都能很好显影。同时，17例泪囊鼻腔吻合术后的功能孔也能很好的显影。Pavlidis等用15MHZ超声对14名正常者和6例泪道阻塞患者行超声检查，观察泪囊在引流泪液时的泵作用，正常者在眨眼时泪囊在内眦韧带的压力下，泪囊容积减小50％而泪道阻塞患者只减少15％。Ostendorf等报道用20MHZ超声能对泪小管水平部位及垂直部位结构显影良好，对泪小管炎有特别重要的意义。泪道超声检查的不足：由于鼻骨的遮挡，超声检查对泪囊下端及鼻泪管均不能显影。
　　2.3.6泪道核素显影 织梦内容管理系统
　　泪道核素显影(dacryoscintigraphy)是判断功能性泪道阻塞的主要检查方法。泪道核素显影，不用外力注入造影剂，是较为客观反映泪道功能与病变部位的方法，更符合泪道的生理功能，特别对泪小管阻塞或泪道有轻微狭窄，冲洗泪道通畅的流泪患者有重要的临床意义。1972 年Rossomondo [34]首先提出核素泪道显像(nucler dacryocystog ram) 在观察泪道系统阻塞的重要性。国内董惟誉等于1984 年作了初步报道，采用放射性药物TCO或INCL作为显像剂，正常情况下放射性核素滴入结膜囊内后，泪囊在1min内显示，形态完整呈近似长椭圆形，顶端呈盲部，下连鼻泪管；鼻泪管在1～2min显现清晰的影像，呈一弯曲条形；放射性核素到达鼻腔的时间约2～3min，最迟不超过5min。对选择核素显影时拍照时间的选择，Detorakis等对32例功能性流泪的患者和22名正常者进行对比，结果选择2.5，5min更有统计学意义。但文献显示，放射性核素到达鼻腔的时间影响因素较多，所报告的正常值差异很大，范围2～15min，所以一些文献指出，各检查单位需要各自确定自己的正常值。泪道核素显影缺点：泪道核素检查对泪道附近的软组织和骨骼解剖结构不能显示，这一点不如X 线碘油造影。
　　2.4泪道内窥镜检查
　　1950年，Beiras首创泪道内窥镜并将其应用于泪道疾病的观察，他用内窥镜观察泪囊鼻腔吻合术(dacryocystorhinostomy，DCR)术后吻合口的情况，探讨DCR手术失败的原因并指导DCR手术方法的改进， Emmerich等认为泪道内窥镜检查是迄今唯一的一种可以直接观察到泪道粘膜情况的检查，与Er ∶ YAG激光配合使用可以进行损伤最小的泪道重建术，泪道内窥镜检查还可以为DCR手术提供指导性意见。他为37例拟进行DCR手术的患者行泪道内窥镜检查后发现只有26例需要进行DCR手术。
　　Pifaretti报告使用内窥镜对72例泪道疾病的患者进行检查，所有病例都取得了清晰的泪道情况的图像，部分患者同时进行了泪道造影术，对比这两项检查的情况发现，内窥镜比泪道造影术能更准确地看到泪道疾病的病变部位的情况;因此，他认为泪道内窥镜是最好的泪道疾病的检查技术，可以代替泪道造影术。当然，因为泪道腔隙较小，目前的泪道内窥镜视野和图像质量还不是十分理想，所以泪道内窥镜还有待于进一步改进。
　　2.5病原微生物检查
　　病原微生物检查是泪道阻塞并感染性疾病检查的主要内容，是临床上选择治疗药物的主要依据。随着环境的变化和抗生素的广泛应用，慢性泪囊炎的病原菌群发生了较大的变迁，其药物敏感性也发生了较大变化。及时掌握慢性泪囊炎最新的病原菌及其药物敏感性变化情况才能更好的指导临床用药。近年来国外的一些细菌培养结果报道表明，以前被认定的菌种中部分细菌仍然是本病常见的致病菌，葡萄球菌仍占据首位，其次是肺炎链球菌、假单胞菌、流感嗜血杆菌、草绿色链球菌。部分细菌则不再占致病的重要地位，如大肠杆菌和摩拉克菌，而以前未被重视的革兰氏染色阴性和阳性的厌氧球菌及杆菌，如韦荣球菌、消化链球菌和脆弱类杆菌、丙酸杆菌等已在LDOD中占有显著的位置，已成为常见的主要致病菌。国内近年来的文献报道显示，占首位的是表皮葡萄球菌，约占30％多，其次是类白喉杆菌，占20％左右，链球菌，肠杆菌和丙酸杆菌各占10％左右，流感嗜血杆菌占8％左右。慢性泪囊炎检出的致病菌中除细菌外，还有少量的真菌，真菌有茄病镰刀菌、绿色木霉、酵母菌等，近年来还有报道显示检出白色念球菌。慢性泪囊炎的病原菌多种多样，除常见的需氧菌之外，还有兼性厌氧菌、厌氧菌和真菌等多种病原菌。
　　2.6鼻腔、副鼻窦检查
　　LDOD的患者，要注意鼻腔、副鼻窦的检查是比较容易被忽视[5]。鼻腔、副鼻窦检查重点是了解下、中鼻甲，下、中鼻道，鼻中隔、鼻底和副鼻窦的状况。必要时做鼻腔内窥镜检查，鼻腔内窥镜检查可以帮助发现鼻泪管下口阻塞的情况，如发现有无肿瘤、息肉等阻塞。
　　3泪道阻塞的诊断
　　国内张敬先教授首先提出泪道阻塞完整诊断应该是包括阻塞部位、性质、程度、原因、并发症等，应该逐一明确，便于确定最佳的治疗方案。(1)部位：泪点（上、下）；泪小管（上、下）；泪小管泪囊结合部；泪囊；鼻泪管上口、中段、下口。一段或几段同时阻塞。(2)性质：泪点解剖（位置、形状、大小）异常，肿胀、增殖膜覆盖；分泌物（粘液、脓）阻塞；粘膜肿胀、粘连、疤痕导致的膜性闭塞；骨质增生，外伤骨折、骨错位导致的骨性狭窄、阻塞；鼻与副鼻窦等手术导致的管壁蹋陷；鼻泪管下口为外物压迫；泪道内异物等。(3)程度：严重狭窄，完全阻塞。(4)病因：先天解剖异常（膜性或骨性），眼表疾病下延，泪囊固有炎症、肿物，鼻、副鼻窦疾病上延、压迫或手术，过敏反应，外伤，骨折，骨增生，泪道异物，肿瘤，医源性损害等。(5)并发症：泪囊积脓、钙化、萎缩、肉芽组织填充、肿物，与泪囊相关的脓肿、瘘管，急性泪囊炎、眶蜂窝组织炎，相关外伤、骨折错位、骨增生等。
　　完整诊断示范。诊断：右泪道阻塞。阻塞部位：下泪小点、鼻泪管上口与下口。性质：泪点处为膜覆盖，鼻泪管上口为膜性闭塞，下口为骨严重增生的骨性阻塞。 程度：泪点处有膜覆盖；鼻泪管上口完全阻塞；下口严重骨性狭窄。病因：泪点缘由慢性结膜炎，鼻泪管上口由泪囊慢性炎症累及，下口由骨增生所致。并发症：慢性泪囊炎、泪囊积脓，上颌骨增生。
4泪道阻塞的鉴别诊断
　　泪道阻塞主要需要和其它引起泪溢症状的疾病相鉴别。(1)泪囊泵泪机能不全:是指泪囊正常的舒缩功能消失，泪液的生理引流作用发生障碍。这类患者（主要是老年人）因为泪囊周围的眼轮匝肌软弱无力，失去了泪泵的功能。表现为泪溢，但泪道冲洗通畅，即所谓典型的“功能性泪道阻塞”。(2)结膜松弛症：这类患者也以泪溢症状为主要表现，临床上并不少见，但易被误认为正常老年性改变而被忽略。结膜松弛症患者因为眼部组织变化不协调，在球结膜变薄、弹力下降、张力降低发生松弛的同时，下眼睑对球结膜的推压力却没有相应的减低。在瞬目或闭眼时下眼睑向上推压，松弛结膜形成皱褶，堆积在眼球与下眼睑上缘之间，突出于眼球表面或直接覆盖下泪小点，造成下泪小点机械性阻塞，并影响泪液的流动、分布、排泄，使泪液不能正常引流到泪道，而直接流出眼皮之外。鉴别点除球结膜松弛之外，主要还在于这类患者泪道冲洗通畅。(3)泪阜肥大：泪溢也是泪阜肥大患者的主要症状之一，需要和泪道阻塞鉴别。多见于60岁以上老年人群，肥大的泪阜外侧超过泪小点，前方超过下眼睑灰线，严重肥大者的泪阜甚至突出于睑裂皮面之外，闭眼时不能还纳，可继发局部红肿和溃疡。正常情况下，泪阜鼻侧的结膜半月皱襞形成泪湖，当有大量泪液时可暂时在此存留然后慢慢排出。同时眼睑开闭时，泪阜不断压迫泪小点和泪小管形成负压可使泪液引流入泪道。泪阜肥大患者，因为肥大的泪阜遮盖了下泪小点，使泪液不能流入泪道，并可起到象引流条一样的作用，将眼泪直接引流出眼外。鉴别点除检查可见泪阜肥大之外，主要也在于这类患者泪道冲洗通畅。