【摘要】 目的 观察替罗非班联合急诊PCI治疗急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的疗效。方法 入选2008年10月—2009年10月我院行急诊PCI的急性心肌梗死病人，共有144例病人被随机分为PCI术前使用替罗非班组（A组，51例），术后使用替罗非班组（B组，49例），对照组(C组，44例)。比较三组间术前和术后的TIMI血流、住院期间和随访90天时主要心脏不良事件（MACE，死亡，再梗死，心绞痛）发生率。结果 A组与B组、C组比较，在PCI术前和术后梗死相关动脉（IRA）TIMI3级血流有明显差异（A组15.7%，B组4.1%，C组2.3%，p<0.05）和（A组98%，B组83.7%，C组86.4%，p<0.05），但B组和C组无差异。住院期间和随访90天时A组、B组和C组间的MACE发生率无差异（A组3.5%、B组5.5%和C组5.4%，p>0.05和A组7.68%，B组7.89%和C组10.52%，p>0.05）。结论 早期应用替罗非班能提高急诊PCI时IRA的开通率和术后心肌灌注，MACE事件发生率在三组之间无统计学差异。
【关键词】 急性心肌梗死 替罗非班 经皮冠状动脉介入治疗
目前，直接经皮冠脉介入治疗(PCI)已成为STEMI的基本治疗方式[1、2]。但由于“再灌注损伤”和“无复流现象”的存在，即使梗死相关动脉血运完全重建(TIMI3级)，梗死区仍存在微循环缺血状态，对左室功能恢复和临床预后产生不良影响。有效的抗凝、抗血小板辅助治疗能显著改善微循环状态，从而进一步改善急性STEMI患者PCI术后左室功能和临床预后。
一 资料和方法
(一） 研究对象
从2008年10月至2009年10月连续入住我科的急性ST段抬高型心肌梗死患者，并且接受急诊PCI治疗，且发病时间距发病不大于12小时。符合其中任意两条即可诊断。典型胸痛持续30min或以上，且含服硝酸甘油不能缓解；心电图至少2个或2个以上相关导联ST段抬高≥0.1mV或胸导联ST段抬高≥0.2mV；典型的心肌坏死生物化学标记物（优选心肌肌钙蛋白I，TNI）阳性。主要排除标准为符合以下任意一项者急性非ST段抬高型心肌梗死；急性STEMI发病时间>12h或合并机械并发症；近期内重大手术、外伤、出血性疾病、脑血管意外和血小板减少症；已知抗血小板药物过敏史未签署知情同意书。
（二） 实验分组
根据不同的用药时间病人分成三组:PCI术前接受替罗非班治疗组（A组）；PCI术后接受替罗非班治疗组(B组)；PCI时不使用替罗非班组(C组)。所有患者均于术前在我科（CCU病房）顿服阿司匹林300mg和氯吡格雷300mg。替罗非班组于术前在我科静脉推注替罗非班(商品名：欣维宁，武汉远大制药集团有限公司)10μg/kg，继以静脉滴注0.15μg.kg.min维持36h—48小时；B组病人于成功PCI术后持续静脉滴注0.15U.g.kg.min维持36h—48小时，C组病人不应用替罗非班。
（三） 观察指标
（1）TIMI3级血流
观察三组间的PCI术前和术后TIMI3级血流。
（2）严重心脏不良事件（MACE，死亡，再梗死，严重心绞痛）发生率
记录三组病人在住院期间和90天随访内的严重心脏不良事件，比较三组住院期间和随访90天内严重心脏不良事件发生率。
(四) 统计学分析
应用统计学软件SPSS13.0（美国伊利诺州芝加哥SPSS公司）数据分析系统对所有数据进行统计学分析，正态分布计量资料以X±s表示，多组间单因素采用F检验，多样本间采用多行和多列的计数的检验方法，样本间使用X2分割法。用P<0.05有统计学意义。
二 结果
本实验共有144名急性心肌梗死患者符合标准入选该项研究。术前给与替罗非班组（A组）有51人占总体（35.4%），术后应用替罗非班组（B组）和未使用替罗非班组（C组）分别有49人和44人，占总体的35%和29.6%。A组、B组和C组，组间年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、既往PCI和CABG史、胸痛到PCI时间、梗死部位、TNI等基础临床情况都没有差异及统计学意义。术前使用替罗非班组（A组）梗死相关动脉（IRA）TIMI3级血流明显增加达到15.7%与术后使用替罗非班组（B组，4.1%）及未使用替罗非班组（C组，2.1%）有明显差异，并且达到了统计学差异（P<0.05）。术后A组（98%）病人的TIMI3级血流明显优于B（83.7）组和C组（86.4）（P<0.05）。术前使用替罗非班组（A组）与术后使用替罗非班组(B组)和未使用替罗非班组（C组）在住院期间及出院90天随访时MACE发生率无差异。住院期间各组中各有一名病人死亡、再梗死和有心绞痛发生，90天随访时各组都两例病人死亡、一例再梗死、两例心绞痛发作。
三 讨论
急性STEMI的治疗原则是早期、持续、完全开通梗死相关动脉，持续恢复心肌细胞水平的血液灌注，从而能缩小心肌梗死面积，改善左室功能和临床预后。以往研究证实，急诊经皮冠脉介入治疗（PCI）能显著改善预后[1，2]。
STEMI病人是冠状动脉内斑块破裂，随后血小板粘附、聚集，血小板通过激活凝血系统使血栓形成。STEMI病人在冠脉内通常有较为严重血栓，急诊PCI时由于手术操作的机械因素，导致微小血栓和破碎的动脉粥样斑块，引起远端微循环栓塞、血小板激活和血管活性因子活化，心肌微循环出现慢血流或无复流，进而降低心肌水平再灌注[3，4]。临床常用的抗血小板药物阿司匹林和氯吡格雷可分别阻断血小板聚集过程中的花生四烯酸途径和二磷酸腺苷途径。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂作为阻断血小板聚集的最后通路，通过其强有效的抗血小板作用，减少病变部位血栓负荷，抑制血小板激活过程中缩血管物质和炎性因子的释放，减少PCI过程中微血栓的脱落和微栓塞的发生。同时还能增加内皮细胞介导的扩血管作用，扩血管作用主要是通过增强N0的生物活性来改善内皮细胞的功能，还能通过抑制过量的氧自由基从而起到抑制缩血管作用，从而显著提高PCI后梗死相关血管TIMI3级血流和梗死相关区域心肌灌注水平[5，6，7]。血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（GPⅡb/Ⅲa）受体拮抗剂替罗非班为一种可逆性非肽类GPⅡb/Ⅲa受体拮抗剂，静脉注射可以剂量性的抑制血小板聚集和血栓形成。
关于应用时间的选择上，在ON-TIME[9]研究共入选507例AMI患者，分入院前应用替罗非班为早期组，在导管室应用者为晚期组。早期组提早59min应用替罗非班。虽然早期组术前的TIMI2～3级的比率高于晚期组(分别为43%和34%)，但是两组术后的TIMI3级比率、心肌灌注分级（MBG）3级比率，校正的TIMI帧计数（correted TIMI freme count，CTFC）差异无统计学意义，两组的30天1年联合事件差异亦无统计学意义。
四 结论
早期应用替罗非班能提高急性ST段抬高型心肌梗死急诊PCI术前和术后的梗死相关动脉开通率和TIMI3级血流，住院期间和90天随访MACE发生率无差异。
参 考 文 献
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