【摘要】 新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。本病是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。
【关键词】 新生儿窒息 治疗
新生儿窒息(asphyxia of newborn)是指婴儿出生后无自主呼吸或呼吸抑制而导致低氧血症和混合性酸中毒。新生儿窒息多为胎儿窒息(宫内窘迫)的延续。本病是围生期小儿死亡和导致伤残的重要原因之一。国内发病率为5%-10%。窒息的本质是缺氧，凡是造成胎儿或新生儿血氧浓度降低的任何因素均可引起窒息，包括孕妇、胎盘、脐带异常、分娩及胎儿等因素。
【诊断】
(一)症状与体征
根据窒息的轻重，相对地分为轻度(青紫)窒息与重度(苍白)窒息两种。窒息的程度以生后1分钟Apgar评分法为准。
Apgar评分8-10分为正常。4-7分为轻度窒息，临床常见皮肤青紫、呼吸变浅或不规则、心率减慢等。0-3分为重度窒息，临床可见皮肤苍白、四肢冷、呼吸微弱或无呼吸、心率减慢、肌张力松弛等。Apgar评分于生后1分钟和5分钟各评定1次。
(二)检查
1.实验室检查 血液气体分析可显示呼吸性酸中毒或代谢性酸中毒。当胎儿头皮血pH≤7.25时，提示胎儿有严重缺氧症状，需准备各种抢救措施。出生后应多次测pH、PaCO2和PaO2，为应用碱性溶液和供氧的依据。根据病情需要还可选择性测血糖、血钠、钾、钙。
2.X线检查 胸部X线可表现为边缘不清、大小不等的片状阴影，有时可见部分或全部肺不张、灶性肺气肿、类似肺炎改变及胸腔积液等。
3.心电图检查 P-R间期延长，QRS波增宽，T波升高，ST段下降。
4.其他 头颅B超、CT、MRI检查可发现并发新生儿缺氧缺血性脑病或颅内出血等征象。
(三)诊断要点
1.诊断依据
(1)生后1分钟和(或)5分钟Apgar评分≤7分。
(2)脐动脉血pH＜7.0。
2.分度诊断
(1)轻度窒息：生后1分钟Apgar评分4-7分。
(2)重度窒息：生后1分钟Apgar评分0-3分。
(四)鉴别诊断
1.颅内出血 患儿可有出生窒息史，也常有产伤史，或有维生素K缺乏等其他出血性疾病史，而且颅内出血神经系统症状进展快，其表现呈兴奋与抑制状态交替，并进行性加重，头颅B超或CT可见出血病灶。
2.新生儿呼吸窘迫综合征 早产儿多见，生后不久出现进行性呼吸困难、青紫、呼气性呻吟等特点。病死率高，死亡多发生在生后48小时内。胸部X线为毛玻璃样改变或支气管充气征伴“白肺”的特异性表现可确诊。
【治疗】
尽快完成对患儿及时有效的复苏抢救，尽可能缩短机体缺氧的时间，监测体温、呼吸、心率、尿量等多项指标，了解各脏器受损程度并及时处理。
(一)一般治疗
加强护理，复苏前后均需注意保暖，防止并发症的发生。对轻度窒息患儿复苏后数小时可以试喂糖水，若无呕吐、腹泻，可喂奶。
(二)复苏治疗
遇存在窒息的患儿生后及时进行复苏，多采用国际公认的ABCDE复苏方案：A(airway)，吸净黏液，畅通气道；B(breathing)，建立呼吸，保证吸氧；C(circulation)，维持循环，保证心搏量；D(drugs)，药物治疗，纠正酸中毒；E(evaluation)，保暖、监护、评价。在ABCDE复苏原则下，新生儿复苏可分为4个步骤：①基本步骤，包括快速评估、初步复苏及评估；②人工呼吸，包括面罩或气管插管正压人工呼吸；③胸外按压；④给予药物或扩容输液。
l.初步复苏 以下操作要求动作迅速，应在生后15-20秒内完成。
(1)清理呼吸道：在胎儿肩娩出前，助产者用手挤捏新生儿的面、颏部排出(或用吸球吸出)新生儿口咽、鼻中的分泌物。娩出后，用吸球或吸管(8F或10F)先口咽、后鼻腔清理分泌物。应限制吸管的深度和吸引时间(<10秒)，吸引器的负压不超过100mmHg(13.3 kPa)。过度用力吸引可能导致喉痉挛和迷走神经性的心动过缓，并可使自主呼吸出现延迟。
(2)保暖：新生儿出生后立即用温热干毛巾擦干全身的羊水和血迹，减少蒸发散热，用预热的保暖衣被包裹其外。有条件者可用远红外辐射保暖装置代替，不得已时也可用白炽灯等临时保暖，但应防止烫伤。也要避免高温，因为会引发呼吸抑制。
(3)摆好体位：新生儿肩部用布卷垫高2-3cm，置头轻度仰伸位(鼻吸气位)。
(4)触觉刺激：完成以上步骤的处理后若婴儿仍无呼吸，可采用手拍打或手指弹患儿足底或摩擦后背2次以诱发自主呼吸，如这些努力均无效，表明新生儿处于继发性呼吸暂停，需正压人工呼吸。
2.建立呼吸，维持循环
(1)初步复苏后立即对婴儿进行评估，对出现正常呼吸，心率>100次/min，且皮肤颜色逐渐红润或仅有手足青紫者，只需继续观察。
(2)对呼吸暂停、抽泣样呼吸、心率60-100次/min或给予纯氧后仍存在中枢性青紫者，应立即应用加压吸氧面罩正压给氧，通气频率40~60次/min，吸呼比1：2，压力第一口呼吸时为2.94-3.92 kPa(30-40 cmh3O)以保证肺叶的扩张，之后减为1.96-2.94 kPa(20-30 cmh3O)。可通过患儿胸廓起伏、呼吸音、心率及肤色来判断面罩加压给氧的效果。如达不到有效通气，需检查面罩和面部之间的密闭性，是否有气道阻塞(可调整头位，清除分泌物，使新生儿的口张开)或气囊是否漏气。面罩型号应正好封住口鼻，但不能盖住眼睛或超过下颌。
大多窒息患儿经此通气后可恢复自主呼吸，心率100次/min，肤色转红，此时可停面罩正压吸氧，改常规吸氧或观察；如心率未到100次/min，但有逐渐加快趋势时应继续面罩加压给氧；如心率始终无增快，并排除药物抑制后，应立即行气管插管加压给氧，使心率迅速上升，若此后心率仍持续<80次/min，应同时加做胸外按压。
持续气囊面罩人工呼吸(>2分钟)，可产生胃充盈，应常规插入8F胃管，用注射器抽气和在空气中敞开胃管端口来缓解。
(3)对无规律性呼吸或心率<60次/min者，应直接进行气管插管正压通气加胸外按压。
1)气管内插管适应证：有羊水胎粪黏液吸入，需吸净者；重度窒息需较长时间进行加压给氧人工呼吸者；应用面罩加压给氧人工呼吸无效，胸廓无扩张或仍发绀者；需气管内给药者；拟诊先天性膈疝或超低出生体重儿。
2)气管插管的方法：左手持喉镜，使用带直镜片(早产儿用0号，足月儿用I号)的喉镜进行经口气管插管。将喉镜夹在拇指与前3个手指间，镜片朝前。小指靠在新生儿颏部提供稳定性。喉镜镜片应沿着舌面右边滑入，将舌头推至口腔左边，推进镜片直至其顶端达会厌软骨谷。暴露声门，采用一抬一压手法，轻轻抬起镜片，上抬时需将整个镜片平行朝镜柄方向移动，使会厌软骨抬起，即可暴露声门和声带。如未完全暴露，操作者用自己的小指或由助手的示指向下稍用力压环状软骨，使气管下移，有助于看到声门。在暴露声门时不可上撬镜片顶端来抬起镜片。插入有金属管芯的气管导管，将管端置于声门与气管隆凸之间，接近气管中点。通常不同型号气管导管插入后，直径2.5mm插管唇端距离(上唇至气管导管管端的距离)为6cm。3.0mm插管唇端距离为7cm，3.5mm插管唇端距离为8 cm，4.0mm插管唇端距离为9cm。整个操作要求在20秒内完成并常规做1次气管吸引。插入导管时，如声带关闭，可采用Hemlish手法，助手用右手示、中两指在胸外按压的部位向脊柱方向快速按压1次促使呼气产生，声门就会张开。
3)胎粪吸引管的使用：用胎粪吸引管吸引胎粪时，将胎粪吸引管直接连接气管导管，以清除气管内残留的胎粪。吸引时复苏者用右手示指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手示指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3-5秒将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。
4)确定气管插管位置正确的方法：胸廓起伏对称；昕诊双侧呼吸音一致，尤其是腋下，且胃部无呼吸音；无胃部扩张；呼气时导管内有雾气；心率、肤色和新生儿反应好转。
5)心脏胸外按压手法：采用双拇指手掌法或双指法，双拇指或中、示指重叠或并排于患儿胸骨体中下l/3交接处，其他手指围绕胸廓托于背后，用拇指以100-120次/min的频率按压胸廓(每按压3次，间断正压通气1次，即90次/min的按压和30次/min呼吸，达到每分钟约120个动作)，深度为1.5cm。
3.药物治疗 在新生儿复苏时，很少需要用药。新生儿心动过缓通常是因为肺部充盈不充分或严重缺氧，而纠正心动过缓的最重要步骤是充分的正压人工呼吸。
在完成气管插管加压给氧，胸外按压等处理30秒后再次进行评估，对可能还会存在无反应的部分窒息患儿，应及时给予药物治疗。另外，对于临产前有胎心、出生后无心跳者，应在进行气管插管胸外按压的同时就给予药物。
(1)1：10000肾上腺素：对心脏搏动停止或在30秒的正压人工呼吸和胸外按压后，心率持续<60次/min者，应立即应用，剂量为0.1-0.3ml/kg(0.01-0.03mg/kg)。首选气管导管内注入，如效果不好，可改用外周静脉注入，剂量同前。有条件的医院还可经脐静脉导管给药。必要时每3-5分钟可重复1次，当心率>100次/min时停用。药物浓度不宜过高，1：1000肾上腺素会增加早产儿颅内出血的危险。
(2)碳酸氢钠：在一般心肺复苏(CPR)的过程中不鼓励使用碳酸氢钠，但在对其他治疗无反应或有严重代谢性酸中毒时可使用。剂量2mmol/kg，常用5%碳酸氢钠溶液(相当于0.6 mmol/m1)3.3ml/kg，用等量5%-10%葡萄糖溶液稀释后经脐静脉或外周静脉缓慢注射(>5分钟)。碳酸氢钠的高渗透性和产生CO2的特性可对心肌和大脑功能造成损害，故应在建立充分人工呼吸和血液灌流后应用，如何再次使用碳酸氢钠治疗持续代谢性酸中毒或高血钾症，应根据动脉血气或血清电解质等结果而定。因该药有腐蚀性不能经气管导管给药。
(3)扩容剂：对有低血容量的新生儿、已怀疑失血或有新生儿休克(苍白、低灌注、脉弱)且对其他复苏措施无反应者需考虑扩充血容量。一般可选择等渗晶体溶液，推荐生理盐水。大量失血时，则需要输入与患儿交叉配血阴性的同型血或0型血红细胞悬液，首次剂量为10 ml/kg，经外周静脉或脐静脉缓慢推入(>10分钟)。在进一步的临床评估和反应观察后可重复注入1次。对窒息新生儿，尤其是早产儿不恰当的扩容会导致血容量超负荷或发生并发症，如颅内出血等。
(4)多巴胺或多巴酚丁胺：经上述复苏处理后，患儿仍呈持续休克状态时，可考虑应用多巴胺。其作用与剂量有相关性：小剂量1-4μg/(kg·min)可扩张周围小血管，增加肾血流量；中剂量5-10μg/(kg·min)可增加心搏出量；大剂量10-20μg/(kg·min)使血管收缩，有升压作用。使用时多从小剂量用起，根据病情变化逐渐增加剂量。多巴酚丁胺是由多巴胺衍生而来的，主要作用是增加心肌收缩力，加大心搏出量，但对外周血管的扩张和收缩却无作用，也不增快心率。初采用小剂量5μg/(kg·min)，最大不超过20μg/(kg·min)。
加药剂量(mg)=体重(kg)×6加入10%葡萄糖液100 ml中静脉滴注。给药速度：1ml/(kg·h)=1μg/(kg·min)，应用输液泵调节滴速。
(5)纳洛酮：为麻醉药拮抗剂。在注射纳洛酮前，必须建立和维持充分的人工呼吸。需要在正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后，但仍出现严重呼吸抑制，及母亲分娩前4小时有注射麻醉药物史2个指征同时存在时应用。剂量为0.1mg/kg，经静脉、气管导管或肌肉、皮下给药，可重复给药。由于麻醉药药效时间通常比纳洛酮长，常需重复注射，以防呼吸暂停复发。
母亲为疑似吸毒或持续使用美沙酮镇静剂的新生儿不可用纳洛酮，否则会导致新生儿严重惊厥。
(6)脐静脉插管：脐静脉是静脉注射的最佳途径，用于注射肾上腺素或纳洛酮以及扩容剂和碳酸氢钠。可插入3.5 F或5 F的不透射线的脐静脉导管，导管尖端应仅达皮下进入静脉，轻轻抽吸就有回血流出。插入过深，则高渗透性和影响血管的药物可能直接损伤肝脏。务必避免将空气推入脐静脉。
(三)复苏后治疗
窒息缺氧可能会给患儿带来不可逆的神经系统损害。为减少并发症的出现，复苏后的监护仍至关重要。应加强对患儿体温、呼吸、面色、心音、末梢循环、哭声、眼神、意识状态、吸吮力、肌张力、神经反射、颅内压以及大小便等多项指标的监测。
(1)注意保暖，使患儿处于36.5℃左右中性温度，减少氧耗。
(2)若患儿自主呼吸稳定，肤色持续红润半小时后可试停氧气。
(3)若患儿反复出现呼吸暂停，可用氨茶碱静脉滴注，首次负荷量4-6mg/kg，静脉滴注；12小时后给维持量2mg/kg，每8-12小时给药1次。
(4)凡曾气管插管疑有感染可能者，或窒息患儿呼吸已近乎正常但2、3日后病情恶化，又再次出现呼吸困难考虑可能为继发肺炎前兆时，都应选用有效的抗生素治疗。
(5)颅压高、脑水肿明显者，可给予20%甘露醇0.25-0.5 g/kg静脉滴注，每6-8小时1次，之后逐渐减量。必要时也可应用地塞米松，每次0.5-1mg静脉推注，病情好转后及时停药。
(6)重度窒息患儿，适当推迟开奶时间，以防呕吐物误吸再次导致窒息；如无呕吐时，可抬高上半身，以利于胸廓的扩张，减少心脏负担；胃潴留严重，胃管喂养不能耐受者，可改为静脉补液50~-60ml/(kg·d)，肾功能受损时适量减少液体入量。
(7)保持电解质和酸碱平衡，常规补充维生素K1，排尿正常者第2日可加Na+2-3mmol/(kg·d)，3日后根据血钾测定结果，补K+l-2mmol/(kg·d)。注意预防低血糖、低血钙及坏死性小肠结肠炎的发生。
【病情观察】
在窒息的复苏过程中执行A→B→C→D每一步骤的前后，应对呼吸、心率、皮肤颜色进行评估，遵循评估→决定→操作→再评估→再决定→再操作，如此循环往复，直至完成复苏。
对于严重的窒息儿复苏后仍需监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、肤色、血糖、血气和电解质等。注意有无缺氧缺血性脑病、颅内出血、肺出血、呼吸窘迫综合征、持续性胎儿循环、低钙血症、肾功能衰竭、心力衰竭、休克、弥散性血管内凝血(DIC)等。根据临床表现和窒息缺氧后的并发症及时处理。
【病历记录】
在现病史与体格检查中，应有详细的主要临床表现及产科情况的描述。病史中记录孕母、胎盘、胎儿的异常情况。病程记录中记载抢救的具体时间、方法与效果。出院小结要记录确诊依据、抢救治疗内容与疗效观察，并记录出院后应定期门诊随访，观察患儿有无神经系统后遗症。
【注意事项】
1.医患沟通 对严重窒息者，应事先向家长交代疾病的严重后果、可能出现的并发症、后遗症及应用氧疗的不良反应等。对严重窒息复苏后5-10分钟Apgar评分仍≤7分者，应注意交代神经系统并发症，如缺氧缺血性脑病或颅内出血等。对并发缺氧缺血性脑病者，出院后应定期门诊随访，观察患儿有无神经系统后遗症，并需进行早期干预。
2.经验指导
(1)对于新生儿窒息除依靠Apgar评分，还应结合实际临床表现作出确切诊断，避免误诊。
(2)应通过各种监护观察窒息儿脏器功能受损情况，生后短时间内出现神经系统表现、多器官系统功能损害；脐动脉血气分析显示严重酸中毒(pH＜7.0)；生后5分钟Apgar评分0-3分；均提示有可能引起神经系统后遗症，且窒息重、持续时间长、惊厥频繁、昏迷深则后遗症发生率高，强调早发现、早治疗。
(3)新生儿窒息缺氧可损伤内耳，造成感应性耳聋。早产低出生体重儿视网膜血管发育不完善及缺氧是早产儿视网膜病最危险的因素，合理的氧疗及护理是预防的关键。故应做好听力筛查和视力随访工作。
(4)窒息儿一旦出现某脏器损伤的相应表现，或通过各种监测指标提示某脏器功能受损时，应及时做相应的生化检测，了解各脏器的损害程度，以便及时防治。遇有反复呼吸暂停者，可用氨茶碱。如窒息患儿呼吸已接近正常，而以后又加快者，常是继发肺炎的征兆，应注意防治。凡曾气管插管而疑有感染可能者，应使用抗生素预防感染。有肾功能受损时，要限制输液量。
(5)轻度窒息儿复苏后可留在产科观察，中、重度窒息儿复苏后需转到新生儿重症监护病区(NICU)监护。
参 考 文 献
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