改良Gamma髓内钉治疗股骨粗隆间骨折

【摘要】 目的 探讨使用改良Gamma髓内钉内固定治疗股骨粗隆间骨折的临床疗效、手术要点和注意事项。方法 对2005年1月～2008年2月使用改良Gamma髓内钉固定治疗12例股骨粗隆间骨折的疗效进行回顾性分析。手术采用闭合穿钉，小切口复位。结果 本组中10例随访6～18个月，优9例，良1例，优良率100％。股骨粗隆间骨折平均愈合时间约11月，骨折愈合率达到100％，无髋内翻等严重并发症。结论 改良Gamma髓内钉是目前治疗股骨粗隆间骨折的一种有效的方法。
【关键词】 股骨粗隆间骨折 髓内钉 内固定
　　自2005年1月～2008年2月应用改良Gamma髓内钉治疗股骨粗隆间骨折12例，疗效满意。报告如下。
　　临床资料
　　一、一般资料
　　本组12例，男8例，女4例，年龄42～81岁，平均61.5岁。骨折按AO标准分型：A1型3例，A2型7例，A3型2例，合并其他骨折3例。
　　围手术期处理与并发症防治
　　12例中11例合并不同程度的内科疾病，其中合并高血压冠心病10例，糖尿病7例，老年慢性支气管炎肺气肿4例，老年脑血管病5例，术前血红蛋白含量低于7g/L 4例。其他部位同时有骨折4例，合并两种以上内科疾病的有9例。大大增加了骨折治疗的复杂性。因此老年转子部骨折的治疗原则遵从于老年外科手术的基本原则，应严格掌握手术的适应证和禁忌证。应采取既慎重又积极的态度，对患者正确评估手术的耐受性和术后康复能力。对手术及麻醉的风险进行系统的评估，确保病人在围手术期内的安全。Koch分析了在负重时股骨粗隆部受到的应力表明即使在卧床休息的患者，其股骨近端的内固定也持续受到较大的应力。因此现在国际上对股骨粗隆间、粗隆下骨折的治疗原则是骨折的坚强内固定及患者术后早期肢体活动。
　　大部分患者入院后均行患肢持续皮牵引。于伤后14d内手术，取得良好疗效。1例因患者方面的原因未能及时手术，于伤后3周手术，术后患肢广泛肿胀，经多普勒超声波检查证实形成深静脉血栓。可见在全身情况许可时，应尽早手术，减少卧床时间，对避免深静脉血栓形成具有十分重要的意义。
　　二、手术方法
　　全麻或硬膜外麻醉，仰卧于骨科牵引床上，采用伽玛型股骨近端髓内钉，其特点为解剖型髓内钉，近端两枚拉力防旋螺钉和远端交锁螺钉三部分构成，髓内钉直径8～13 mm，长度220～280 mm，两枚近端拉力防旋螺钉直径6.5mm，由大粗隆部进入股骨颈，远端横锁。髓内钉根据术前患者健侧股骨正侧位片测量结果选择确定。行闭合复位(通常患肢在中立位或稍内旋位牵引即可复位)。健肢外展牵引，C型臂X线机置双腿间，正侧位透视确定复位良好，并观察前倾角，消毒铺单。于大转子顶点上方做朝向从大粗隆顶部向髂嵴作5～8 cm长切口，背侧的纵弧形切口，长10 cm，切口，劈开臀大肌，将臀中肌向前牵开或钝性分开肌肉摸到大转子顶点。
于大转子顶点前1／3与后2／3交界处贴大转子内侧壁用尖锥开孔，如骨折涉及该处，可先用导针透视观察正侧位均位于股骨髓腔内，用空心髓腔锉开孔并将入口扩至13mm。根据X线片粗略估计髓腔宽度，将直径9mm髓腔锉用手推入髓腔，透视下小心通过骨折部位，如能轻松通过峡部，即选择适合长度直径9mm的Gmma髓内钉插入髓腔。髓腔较宽者可选用直径10mm Gmma钉；髓腔较窄者需插入导针用髓腔锉扩髓至10mm后使用直径9mm重钉。利用近端瞄准器安放2枚近端锁钉，正侧位透视均位于股骨颈内，钉尖距软骨下骨5～10mm；远端2枚锁钉亦通过瞄准器安放，并经透视证实位置满意。如骨折涉及转子下，安放远端锁钉前，应再次根据前倾角及足的位置检查并纠正旋转移位。对骨折疏松严重者可不扩髓直接插入Gamma钉主钉。 　　 三、术后处理
　　术后常规应用抗生素3～5d，继续控制治疗原有的内科疾病，24—48h拔除引流。术后第1天平卧位行股四头肌等长收缩和踝关节伸屈锻炼，预防深静脉血栓形成。2周后可逐渐扶拐杖行走。对于EvansIII、Ⅳ型粗隆部粉碎性骨折的病例，可适当推迟下地负重时间。出院后定期门诊随访，直至骨折愈合。
　　结果
　　本组12例有2例失随访，余均获得6～18个月的随访，平均12个月。出院后每个月复查一次，了解骨折愈合情况，根据X线片上骨痂形成情况决定是否行进一步负重锻炼。12例骨折均愈合，平均愈合时间为11月。
　　讨论
　　1．Gamma钉治疗股骨粗隆部骨折，是在骨愈合过程期间尽可能提供一个稳定的针一骨结构，这种结构极其坚强，允许承担骨骼的全部负荷和早期恢复肢体的功能，尤其对老年坚强固定、早期活动是防止发生褥疮、ARDS、MOF等并发症，降低致残、致死率，提高生活质量最有效的办法。
　　2．Gamma钉为中心髓内固定，内固定物所受弯曲应力较钢板少，内固定物断裂发生率降低，近端头颈钉孔有8度的前倾以匹配正常股骨颈的前倾角。　　
　　3．Gamma钉固定有2枚头颈钉，可使股骨颈平面完全恢复，有效的防止旋转。在固定股骨粗隆下骨折的同时固定合并有同侧股骨颈的骨折，也就是一个固定物治疗二处骨折，并且折端可以加压，提高了骨折的愈合率。
　　4．Gamma钉固定的注意事项：(1)对于小粗隆部位的严重粉碎骨折，如Evans I型中的第四亚型，最好一期植自体骨或人工骨并选用长钉，可以先将Gamma钉固定好，形成内支架，然后再把碎骨块按放在钉的周围，用螺丝钉固定或用粗的可吸收线缝合在Gamma钉周围；(2)入点非常重要，用C臂透视寻找标准人点，避免Gamma钉内翻位进入骨折端，否则将产生髋内翻畸形；
　　5．Gamma钉固定的优点：Gamma钉治疗股骨粗隆部骨折，手术方法简单易行，手术时间短，手术切口较小，住院时间短，医疗费用低，适用于各种轻微或严重粉碎性骨折，适用范围广，固定效果可靠，允许术后早期活动及功能锻炼，可以极大的降低老年人的死亡率和致残率，大大减轻了患者及家庭护理的负担，具有较好的社会效益和经济效益。对合并同侧股骨颈骨折也是较好的固定方法。
参 考 文 献
[1]罗先正.髓内钉内固定，人民卫生出版社，95-111.
[2]王亦璁，主编.骨与关节损伤，第3版.北京：人民卫生出版社，865-870.