【摘要】 通过连续HCG水平的测定和腔内超声的应用，大约80％异位妊娠可以在未破裂前得到早期诊断，对临床症状不典型者更为重要。为保留生育要求的患者提供了机会，如对侧输卵管已切除或有明显病变者，可首选甲氨蝶呤(MTX)Img／m2单次肌内注射，联合服用米非司酮(Ru486)100mg／d共2天，总成功率89％。输卵管线形切开造口术(开窗术)，尤其是在腹腔镜下进行，可以融诊断与治疗为一体，且及时，准确，安全易行，术后恢复快，盆腔粘连少，值得推荐。
【关键词】 异位妊娠 诊治分析
我院2000年开始使用腹腔镜进行诊断和治疗。对早期未破裂的异位妊娠使用甲氨蝶呤单次肌内或孕囊内注射，联合服用米非司酮保守治疗。现将我院2000年1月～2002年12月收治异位妊娠251例患者资料进行分析，结果报道如下。
1 临床资料
1．1一般资料
2000年1月～2002年12月我院收治异位妊娠251例。常规手术(剖腹检查)94例；腹腔镜手术130例；保守治疗27例。平均为31．71岁(20～46岁)，初次妊娠29例；未产妇67例；经产妇155例，孕次0～9次，产次0～5次，最多人流次数为7次，其中未婚人流史1～3次有21例。
本组有停经史224例(89．24 9／6)，阴道流血239例(95．22 9／6)；11例有休克和晕厥史(4．38％)，有腹痛233例(92．83 9／6)，无腹痛18例，经连续检测HCG水平和腔内超声而确诊，得以及时治疗。
1．2辅助检查
检测尿HCG242例，阳性209例，弱=习性24例，阴性9例。查血B—HCGl05例，范围25～4457umoi／L。全部行腔内超声检测，行后穹窿穿刺140例，133例抽不凝血，4例可疑阳性，阴性3例。行诊断性刮宫33例。
1．3结果
剖腹探查术94例中，行宫角楔形切除术5例，输卵管线形切开造口术15例，单侧输卵管切除术74例。同时对伴随疾病进行手术治疗，卵巢囊肿(畸胎瘤)剥出术20例，子宫肌瘤挖除术3例，对侧输卵管结扎术20例。腹腔镜下单侧输卵管切除术130例，对侧输卵管通液19例，卵巢囊肿(畸胎瘤)剥出术13例，盆腔粘连分解术23例。
【摘要】 通过连续HCG水平的测定和腔内超声的应用，大约80％异位妊娠可以在未破裂前得到早期诊断，对临床症状不典型者更为重要。为保留生育要求的患者提供了机会，如对侧输卵管已切除或有明显病变者，可首选甲氨蝶呤(MTX)Img／m2单次肌内注射，联合服用米非司酮(Ru486)100mg／d共2天，总成功率89％。输卵管线形切开造口术(开窗术)，尤其是在腹腔镜下进行，可以融诊断与治疗为一体，且及时，准确，安全易行，术后恢复快，盆腔粘连少，值得推荐。
【关键词】 异位妊娠 诊治分析
我院2000年开始使用腹腔镜进行诊断和治疗。对早期未破裂的异位妊娠使用甲氨蝶呤单次肌内或孕囊内注射，联合服用米非司酮保守治疗。现将我院2000年1月～2002年12月收治异位妊娠251例患者资料进行分析，结果报道如下。
1 临床资料
1．1一般资料
2000年1月～2002年12月我院收治异位妊娠251例。常规手术(剖腹检查)94例；腹腔镜手术130例；保守治疗27例。平均为31．71岁(20～46岁)，初次妊娠29例；未产妇67例；经产妇155例，孕次0～9次，产次0～5次，最多人流次数为7次，其中未婚人流史1～3次有21例。
本组有停经史224例(89．24 9／6)，阴道流血239例(95．22 9／6)；11例有休克和晕厥史(4．38％)，有腹痛233例(92．83 9／6)，无腹痛18例，经连续检测HCG水平和腔内超声而确诊，得以及时治疗。
1．2辅助检查
检测尿HCG242例，阳性209例，弱=习性24例，阴性9例。查血B—HCGl05例，范围25～4457umoi／L。全部行腔内超声检测，行后穹窿穿刺140例，133例抽不凝血，4例可疑阳性，阴性3例。行诊断性刮宫33例。
1．3结果
剖腹探查术94例中，行宫角楔形切除术5例，输卵管线形切开造口术15例，单侧输卵管切除术74例。同时对伴随疾病进行手术治疗，卵巢囊肿(畸胎瘤)剥出术20例，子宫肌瘤挖除术3例，对侧输卵管结扎术20例。腹腔镜下单侧输卵管切除术130例，对侧输卵管通液19例，卵巢囊肿(畸胎瘤)剥出术13例，盆腔粘连分解术23例。
保守治疗27例中，盆腔镜下孕囊注入甲氨蝶呤10mg 15例；B超定位穿刺孕囊注入甲氨蝶呤10rag 6例，单次肌内注射甲氨蝶呤50mg 6例，联合服用米非司酮100mg／d共2天12例：保守治疗成功24例，总成功率89％。保守治疗患者在注(服)药后，行血B—HCG随访，复查血常规。超过12天血B—HCG不下降或下降<10％者为持续性异位妊娠[1]。本组失败3例均为持续性异位妊娠。2例B超定位注(服)、药者为宫角妊娠行宫角楔形切除术；1例单次肌注(服)药者孕囊破裂致腹腔内出血于腹腔镜下行单输卵管切除术。
在手术治疗过程中，腹腔内出血最少50ml，最多达到2800ml，全部抢救成功，无1例死亡。
2讨论
近年来，异位妊娠的发病率逐年上升。在过去20年里，异位妊娠的发病率在美国增加6倍，在英国增加4倍。异位妊娠最常见的感染原因是厌氧菌和需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染，致受精卵不能如期进入子宫腔，而着床于正常子宫体腔以外的任何部位。异位妊娠一旦破裂，可引起腹腔内出血，危及生命。随着近年HCG水平的测定及腹腔B超检查的广泛应用，80％的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断和治疗。对临床症状不典型者更为重要。本组有18例无腹痛，将异常阴道流血误认为月经者24例，定期复查血B—HCG升高情况和腔内超声监测，如血B— HCG升高慢或不升高，或呈倍数增长达1500Iu／L，结合B超未见孕囊，基本上可确定为异位妊娠。对异位妊娠与宫内妊娠流产难以鉴别时，行诊断性刮宫术予以排除33例。本文中该类病人经以上手段监测随访，最后经手术证实。
异位妊娠早期诊断给保守治疗创造了条件，为保留生育要求患者提供了机会，尤其是对侧输卵管已切除或有明显病变者。MTX应用已得到广泛的承认。该药是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最终可抑制滋养叶的DNA合成，细胞复制和生长。本组有27例使用MTX，腹腔镜下注药15例全部成功，B超定位下孕囊注药，单次肌内注前并联合服用米非司酮12例有3例失败，究其原因，与未能严格掌握保守治疗适应症有关。该类病人应具备：①患者生命体征稳定，无明显腹腔内出血；②输卵管妊娠包块≤3。5～5cm；③血B—HCG水平呈上升趋势；④肝功能正常，红细胞，白细胞及血小板正常。B超定位下孕囊注(服)药2例系宫角妊娠，已见胎心搏动，血B— HCG>6000IU／L，属保守治疗相对禁忌症。另1例肌内注(服)药过程中，孕囊破裂于腹腔镜下行单例输卵管切除术。
国内报道米非司酮联合MTX治疗异位妊娠疗效优于两种药物单独使用。本文中因病例太少，有待今后累积样本加以证实。
异位妊娠保守性手术方法数种，以输卵管线形切开术(开窗造口术)为最合适。尤其是在腹腔镜下行输卵管线形切开术，则比腹腔镜下注药(MTX)更及时，准确，安全易行，且术后恢复快，盆腔粘连少。既可明确诊断，又可同时治疗。本文中有15例行该手术治疗，获得成功，值得推荐。但对于因输卵管妊娠破裂大出血致休克者，或输卵管妊娠囊直径>6cm者不宜。
在手术治疗过程中，发现伴随疾病，为避免第2次手术，只要病情允许，可给予相应手术治疗。本组有75例，只是腹腔镜下与剖腹手术的构成稍有不同，随着腹腔镜的广泛应用，逐渐可以替代传统手术的趋势。
参 考 文 献
[1] 岳晓燕综述．周应芳审校。输卵管妊娠治疗现状与趋势．实用妇产科杂志，2002．18(3)：149～151
[2] 刘力华、蒋殷宗、吴琳琳．输卵管妊娠110例分析．实用妇科与产科杂志，2002．18(9)：539
保守治疗27例中，盆腔镜下孕囊注入甲氨蝶呤10mg 15例；B超定位穿刺孕囊注入甲氨蝶呤10rag 6例，单次肌内注射甲氨蝶呤50mg 6例，联合服用米非司酮100mg／d共2天12例：保守治疗成功24例，总成功率89％。保守治疗患者在注(服)药后，行血B—HCG随访，复查血常规。超过12天血B—HCG不下降或下降<10％者为持续性异位妊娠[1]。本组失败3例均为持续性异位妊娠。2例B超定位注(服)、药者为宫角妊娠行宫角楔形切除术；1例单次肌注(服)药者孕囊破裂致腹腔内出血于腹腔镜下行单输卵管切除术。
在手术治疗过程中，腹腔内出血最少50ml，最多达到2800ml，全部抢救成功，无1例死亡。
2讨论
近年来，异位妊娠的发病率逐年上升。在过去20年里，异位妊娠的发病率在美国增加6倍，在英国增加4倍。异位妊娠最常见的感染原因是厌氧菌和需氧菌并存或多种厌氧菌混合感染，致受精卵不能如期进入子宫腔，而着床于正常子宫体腔以外的任何部位。异位妊娠一旦破裂，可引起腹腔内出血，危及生命。随着近年HCG水平的测定及腹腔B超检查的广泛应用，80％的异位妊娠可以在未破裂前得到诊断和治疗。对临床症状不典型者更为重要。本组有18例无腹痛，将异常阴道流血误认为月经者24例，定期复查血B—HCG升高情况和腔内超声监测，如血B— HCG升高慢或不升高，或呈倍数增长达1500Iu／L，结合B超未见孕囊，基本上可确定为异位妊娠。对异位妊娠与宫内妊娠流产难以鉴别时，行诊断性刮宫术予以排除33例。本文中该类病人经以上手段监测随访，最后经手术证实。
异位妊娠早期诊断给保守治疗创造了条件，为保留生育要求患者提供了机会，尤其是对侧输卵管已切除或有明显病变者。MTX应用已得到广泛的承认。该药是一种叶酸拮抗剂，抑制蝶呤和解磷啶的合成，最终可抑制滋养叶的DNA合成，细胞复制和生长。本组有27例使用MTX，腹腔镜下注药15例全部成功，B超定位下孕囊注药，单次肌内注前并联合服用米非司酮12例有3例失败，究其原因，与未能严格掌握保守治疗适应症有关。该类病人应具备：①患者生命体征稳定，无明显腹腔内出血；②输卵管妊娠包块≤3。5～5cm；③血B—HCG水平呈上升趋势；④肝功能正常，红细胞，白细胞及血小板正常。B超定位下孕囊注(服)药2例系宫角妊娠，已见胎心搏动，血B— HCG>6000IU／L，属保守治疗相对禁忌症。另1例肌内注(服)药过程中，孕囊破裂于腹腔镜下行单例输卵管切除术。
国内报道米非司酮联合MTX治疗异位妊娠疗效优于两种药物单独使用。本文中因病例太少，有待今后累积样本加以证实。
异位妊娠保守性手术方法数种，以输卵管线形切开术(开窗造口术)为最合适。尤其是在腹腔镜下行输卵管线形切开术，则比腹腔镜下注药(MTX)更及时，准确，安全易行，且术后恢复快，盆腔粘连少。既可明确诊断，又可同时治疗。本文中有15例行该手术治疗，获得成功，值得推荐。但对于因输卵管妊娠破裂大出血致休克者，或输卵管妊娠囊直径>6cm者不宜。
在手术治疗过程中，发现伴随疾病，为避免第2次手术，只要病情允许，可给予相应手术治疗。本组有75例，只是腹腔镜下与剖腹手术的构成稍有不同，随着腹腔镜的广泛应用，逐渐可以替代传统手术的趋势。
参 考 文 献
[1] 岳晓燕综述．周应芳审校。输卵管妊娠治疗现状与趋势．实用妇产科杂志，2002．18(3)：149～151
[2] 刘力华、蒋殷宗、吴琳琳．输卵管妊娠110例分析．实用妇科与产科杂志，2002．18(9)：539