关于循证护理在减少心脏介入术后并发低血压中的应用

【摘要】目的:探讨运用循证护理的方法减少心脏介入术后患者低血压发生的护理效果。方法:回顾分析2008年1月至2009年8月我科152例心脏介入术后患者采用循证护理的工作方法预防护理术后并发低血压的效果。结果:152例患者，并发低血压的5例，均未发生恶性心脏事件。结论:通过运用循证护理的工作方法，减少了心脏介入术后患者低血压的发生，提高了护士的判断能力、观察力、理解力、科研能力以及工作技能，促使护士养成科学的思维方式和态度，使整体护理水平得到明显提高。
【关键词】循证护理;心脏介入术;低血压
【Abstract】Objective:To investigate the effect of evidence-based nursing (EBN) for reducing hypotension in the patients after cardiac interventional operation. Methods:The patients after cardiac interventional operation (n=152) in our department from Jan 2008 to Aug 2009 were reviewed and analyzed. The effect of EBN for preventing and nursing hypotension were observed. Results:There were 5 cases with complicated hypotension among 152 cases， but without adverse cardiac events. Conclusion:The occurrence of hypotension reduced and severe complications were prevented through applying EBN， and at the same time the abilities of judgment， observation， understand and research， and nursing skill were improved， and scientific thinking and attitude were established in nurses. The total level of nursing was promoted.
【Key words】Evidence-based nursing;Cardiac interventional operation;Hypotension
　　随着心导管技术的发展，冠心病介入术检查治疗应用越来越广泛，目前已在临床上较普遍的开展，成为心血管疾病的重要诊断方法和治疗手段之一[1-3]。而低血压是冠状动脉介入术的并发症之一[4]。我科2008年1月至2009年8月对152例行股动脉、股静脉穿刺(排除了桡动脉穿刺)者和起搏器植入术者在预防和护理低血压并发症方面实施循证护理，取得了满意的效果，现将实施情况介绍如下。
　　1资料与方法
　　1.1临床资料：入选152例患者中，男96例，女56例，年龄15~87岁，平均59. 8±12. 4岁，其中行起搏器植入术者46例，行股动脉、股静脉穿刺者106例，包括冠状动脉造影加经皮冠状动脉腔内成形术(PTCA)加支架置入术64例，射频消融术42例。
　　1.2明确提出本研究需要解决循证的问题：主要包括引起低血压的原因有哪些；术前及术中采取哪些护理措施在干预低血压发生。
　　1.3查阅资料，寻找循证支持：根据提出的问题确定检索关键词，在中国生物医学文献(CBM)光盘数据库、中文科技期刊数据库、清华同方全文数据网、中国知网检索出相关文献789篇，从检索到的文献题录中筛选出最主要的题录60篇，依此题寻找期刊原文。对收集到的文献，相关护理人员应用科学的评价方法对证据的真实性、可靠性及临床实用性做出具体评价，针对护理问题提出最佳证据。
　　2结果
　　152例患者中发生，发生低血压5例（情绪紧张1例，血管痉挛2例，血管闭塞1例，低血容量1例），占3.3%，其中男4例，女1例，年龄在36岁~73岁之间。
结果：5例并发低血压患者血压均恢复正常。
　　3循证支持，引起低血压的原因
　　3.1精神过度紧张：发生的机理是各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧、出血等)作用于皮层中枢和下丘脑，使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉内小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率减慢[5]。精神过度紧张、焦虑和恐惧可使交感神经兴奋性增强，血中儿茶酚胺增多，肾上腺素分泌增加引起血管收缩，心肌收缩力加强，刺激左室及颈动脉的压力感受器，反射性增强迷走神经活动。本组5例患者均有不同程度的焦虑心理，其中1例发生在触摸股动脉准备穿刺时，导致血压急剧下降，心率迅速减慢，表现为面色苍白、出汗、恶心和呕吐，立即采取抢救措施，血压、心率恢复正常。因此，精神紧张是诱发血管迷走神经反射引起低血压的重要原因。
　　3.2低血容量：①术前4 h禁食、禁水，水摄入量不足；②术中造影剂用量过多，造成渗透性利尿；③失血过多。动脉硬化血管迂曲，造成桡、股动脉穿刺困难并发皮下出血、血肿，因术中抗凝剂用量过多，止血困难造成出血及包扎后动脉穿刺处出血及渗血，患者出现烦躁不安、血压下降、脉搏减弱等。
　　3.3心输出量下降：与导管操作过程中刺激血管引起冠脉血管痉挛性收缩，心肌缺血、缺氧有关。
　　3.4急性血管闭塞:①导管操作过程中，刺激冠脉血管痉挛，急性血栓形成。②导管操作过程中，血管内膜撕裂。术前认真分析靶病变解剖学特点，合理选择导管材料，术中规范操作以尽量减少严重内膜撕裂的机会，是预防急性血管闭塞的先决条件。一旦发生急性血管闭塞，治疗的关键是迅速开通闭塞的血管，恢复冠脉血流。本组1例患者右冠状动脉造影后，患者ST段抬高，血压60/40 mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），心率42次/min，此时考虑右冠状动脉痉挛，应用升压药物，血压无变化。并再次行右冠状动脉造影，发现右冠脉闭塞，急诊行经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA），恢复冠脉血流，血压、心率恢复正常。 　　 4循证护理实践
　　4.1术前护理:①加强心理护理。护士对准备手术患者进行健康教育要细致，使其消除陌生感，可利用图片讲解手术的过程，说明手术的重要性和必要性，以及手术后注意事项。同时请术后患者介绍配合治疗的经验，从而帮助患者认识自己的疾病，解除对手术的恐惧、焦虑等不良心理，以增加对手术的信心。②保证患者有足够的睡眠，睡眠可以增加食欲，改善营养情况，提高机体的免疫功能。因此护理人员要为手术前患者创造安静的环境，适合的温度、湿度，以促进患者的睡眠，必要时可给予镇静剂，如安定10 mg肌注。术前可适当进清淡、易消化饮食[6]，调节室温在18℃~22℃，避免大量出汗导致血容量减少。为减轻手术中消化道症状，一般禁食4 h，禁水2 h[7];③进行必要的实验室检查如肝功两对半、出凝血时间测定、心电图检查等。④练习床上排便，大多数患者术后不习惯床上排便，特别是男性患者，术前进行必要的练习，可避免术后尿潴留。⑤教会患者一种放松疗法使患者学会自我放松，消除紧张、恐惧心理。
　　4.2术中护理:术中患者进入导管室后，导管室的护士要热情接待患者，在手术准备过程中，护士不能只做手术准备，而对患者忽略不顾，要与患者交流和沟通，转移和分散患者的注意力，进而减轻和缓解患者的紧张、恐惧心理，嘱咐患者手术中有任何不适要说出，不能自行忍耐。术中密切观察各种监护指标，对心率和血压下降，护士要及时发现，及时寻找原因，及时处理。特别对手术复杂的患者，巡回护士要准备好急救药品、急救器械，加强巡视，掌握患者的情绪状态，对手术中出现的一些正常反应告知患者，让患者有所准备。对于手术引起的病情变化要准确掌握，提醒手术医生及时处理，告知患者手术的进程，对紧张、焦虑的患者，要安慰、鼓励，配合手术顺利完成。
　　5讨论
　　循证护理(Evidence-based Nursing， EBN)是指护士慎重、准确和明确地运用能够获得的最好的临床专家的研究证据，同时结合护理专业技能和多年的临床经验，来制定出适合患者实际情况的护理计划，提供相应的护理措施。其核心内容是护理从业者突破以经验为基础的传统护理模式，寻求以实证为基础的科学的护理方法，为服务对象提供最佳护理。本组患者通过运用循证护理的工作方法，术后低血压发生率为3.3%；同时，循证护理使护士养成科学的思维方式和态度，在进行护理实践时，既重视证据又不脱离实际，以科学的研究来完成护理诊断、护理决策及护理过程，有助于护理人员的继续教育，使其主动钻研业务，提高了护理人员的综合素质，以最低的成本为患者提供了最佳的护理服务。
参考文献
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[3]赵菲，胡淑芬，吴焰.冠心病介入治疗康复现状[J].护理研究，2006，20(4C):1038-1039
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