关于逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损

【摘要】目的:总结应用逆行岛状皮瓣修复手指皮肤缺损的临床疗效。方法:应用保护指神经的指动脉逆行岛状皮瓣修复30例36指，效果满意。结果:本组30例36个皮瓣中，全部成活良好。术后随访3个月-3年，皮瓣血运、弹性、质地及外形良好。结论:手指侧方逆行岛状皮瓣对于修复手指不同部位组织缺损，能获得较为理想的治疗效果。
【关键词】手指缺损; 逆行岛状皮瓣;修复
　　手指软组织缺损是手外科的常见疾患。对其的修复方法多种多样，效果不一。恰当的方法应该包括保持手指的正常长度，保留指甲，不影响指间关节的功能，使美学上的瑕疵最小，最为重要的是提供有感觉的无痛的软组织覆盖。自2006年至今，我们应用手指侧方逆行岛状皮瓣局部转移修复手部中小范围皮肤缺损30例36个皮瓣，疗效满意，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料:本组30例中，男18例，22指，女12例，14指，年龄13~43岁，平均22.6岁。右手22例26指:拇指4例，食指14例，中指6例，环指2例。左手8例10指:拇指4例，食指4例。组织缺损;掌侧16例(20指):背侧10例(12指)，手指桡、尺侧4例(4指)。手指创面组织缺损面积2.4~3.5 cm2，平均2.7 cm2。伤指节段:中节6例6指，远指间关节8例12指，末节16例18指。急症18例22指，陈旧损伤12例14指。指骨骨折22例26指，指骨部分缺损6例8指，肌腱损伤16例，伸指肌腱缺损4例。均为直接暴力所致，4指合并烫伤。创面均有骨、关节和肌腱缺损及外露，全部创面均无法通过植皮来直接消除创面[1]。
　　1.2手术方法
　　1.2.1一般中、环指尺桡侧均可作为皮瓣供区，选择中指或环指可根据临近方便原则设计，皮瓣切取范围远端背侧在甲根近侧，近端依需要而定，但不能超过指蹼，两侧在手指掌背侧中线，皮瓣的旋转轴在指总动脉分叉处，指蹼近侧1.5cm，皮瓣轴线位于手指屈指肌腱的侧方，皮瓣深及皮下组织深层[2]。沿皮瓣纵轴方向做直线或锯齿状切口，结扎切断远端指固有动脉、神经，岛状皮瓣游离完毕，皮瓣转移覆盖创面，供区创面用全厚或中厚皮片打包加压覆盖。
　　1.2.2对于指端皮肤缺损可采用包含或不包含指掌侧固有神经背侧支的手指侧方逆行岛状皮瓣修复[3]，手术方法同前。皮瓣从手指近节侧方切取，根据需要可携带指掌侧固有神经背侧支，以指血管远端为纵轴，逆行旋转覆盖指端、指侧及指腹创面。
　　2结果
　　除3例皮瓣部分坏死外，余皮瓣全部存活，经3个月～3年随访，平均6个月，功能及外观良好。皮瓣部分坏死病例经换药后伤口愈合。存活皮瓣颜色红润，弹性良好，皮瓣质地与受区相似，无臃肿或轻度臃肿，皮瓣无色素沉着，外形满意。皮瓣两点辨别觉达8～10mm，平均8.5mm。 　　 3讨论
　　保留指神经的指动脉逆行皮瓣是以指固有动脉为蒂的微型皮瓣，主要用于手指中、末节皮肤组织缺损的修复。指动脉逆行皮瓣解剖恒定，可一次性修复皮肤组织缺损，创伤小，便于早期练功。保留指神经虽使手术难度增加，但较切断指神经的指动脉逆行皮瓣[4]，术后能很好地保留供区指侧端皮肤感觉，最大程度地降低了对伤指功能的进一步损害。其优点为:(1)因指动脉逆行岛状皮瓣术中无须再吻合神经血管，手术难度和危险性明显降低，因保留指神经使供区损伤降至最低。(2)手术后可即刻恢复受区血运并消除创面[5，6]。(3)供区多为较隐蔽及非重要部位，经植皮修复后外观和功能影响小。(4)皮瓣因有直接而充足的血供，有良好的抗感染及组织愈合能力。其缺点为:(1)对供区造成新的损伤，植皮后皮肤外观和颜色改变，影响供区美观。(2)移植皮瓣感觉功能无法完全达到原手指功能。(3)因需要游离保护指神经手术难度增加。(4)因解剖原因皮瓣面积不应超过2 cm×3 cm，且不能用于手指套状皮肤缺损的修复。
手术操作注意事项:皮瓣成功与否与手术操作密切相关。皮瓣设计要比创面稍大，切口应较创面宽1-2mm，避免张力缝合。剥离指神经血管束时，在血管周围应多带些疏松组织，以免损伤伴行静脉血管，造成皮瓣血液循环障碍。血管神经蒂要有足够长度，在转移时不能有蒂的扭转或折叠，防止牵拉、卷曲或受压。一定要使皮下隧道宽松，以免造成对血管蒂的压迫，如皮瓣通过困难时亦可将隧道切开，皮瓣转移后再行缝合。在指根暴露血管神经束时要确认背侧支进入皮瓣后再切取皮瓣，并注意保护进入皮瓣的神经分支。手术应行无创操作，锐性分离血管神经束，并防止血管神经束与皮瓣分离。逆行岛状皮瓣的静脉回流，要靠伴行静脉或动脉周围的动、静脉之间的小交通支，在剥离时应加以保护，不能把动脉周围剥得太干净，如皮瓣上有浅静脉存在，在转移后要注意血液回流方向，不能盲目吻合[3]。切取皮瓣时伸肌腱上注意保留一层疏松的腱周组织，避免关节和肌腱外露，造成植皮坏死。
参考文献
[1]Smith DO.The digital venous drainage of the finger[J].J Hand Surg，1997，16A:303
[2]顾玉东，王澍寰.手外科学[M].上海:科学技术出版社，2002.304-306
[3]范启中，王成琪.现代骨科显微手术学[M].北京:人民军医出版社，1995.233-235
[4]龚志新，王巧君，王玉素，等.指动脉逆行岛状瓣修指端皮肤缺损27例[J].河北医药，2003，25(3):189
[5]王利，朱小弟，李文庆，等.手指指腹缺损的修复[J].中华手外科杂志，2003，19(1):27
[6]侯书健，程国良，方光荣，等.急症修复拇指指腹缺损三种方法的研究[J].中华手外科杂志，2002，18(3):15