胆管空肠吻合术（Youx-Y 型与袢式吻合）是常用的胆汁内引流术[1、2]，预防和治疗吻合口瘘的发生至关重要。自从2000 年3 月以来，我科共发生胆管吻合口瘘8 例。通过回顾性分析吻合口瘘发生的原因，就其病因及预防措施分析讨论如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组8 例患者，男5 例，女3 例，年龄32～71 岁，平均年龄51.3 岁。
1.2 瘘的原因
本组8 例均有不同程度的胆道感染，胆道壁水肿。其中吻合技术差、胆管壁内翻缝合过多2 例；术中胆管分离范围过大、胆管壁薄者4 例，贫血、低蛋白血症、营养不良、衰弱患者2 例；1 例未放“T”管引流。
2 教训分析
2.1 营养支持
本组2 例瘘者因经济困难术前术后低蛋白血症、营养不良未能全面纠正，可见营养支持是必须的防瘘措施之一。一般来说，需做胆管空肠吻合的患者多有黄疸及贫血、低蛋白血症等营养不良的情况，术前应针对上述不同情况给予相应的处理。对黄疸患者术前常规应用维生素K1，术前检查有明显凝血功能障碍者，还可以应用纤维蛋白原及凝血酶等改善凝血功能，预防术前术后出血。贫血及低蛋白血症者可输注新鲜全血及白蛋白予以纠正。营养不良衰弱患者，可应用静脉内高营养（TPN）改善体质，提高对手术的耐力，增强对组织损伤的修复力。术前检查有心、肺、肾等功能障碍者及电解质紊乱者，同样应进行相应的恰当的处理，使患者平稳过渡到手术后期。
2.2 抗生素的应用
需行胆管空肠吻合的患者，术前大多有不同程度的胆道感染，入院时白细胞计数升高，体温高于正常。
一般情况下胆道的血供是丰富的，发生感染时，胆道壁水肿压迫血管网，造成相对的缺血状态，如果术后胆道感染仍然存在，加上局部手术创伤，对吻合口的愈合极为不利，易发生吻合口瘘，故术前术后应用抗生素抗感染治疗至关重要。本组2 例术前胆道感染未能得到有效控制而急于手术，术后发生了吻合口瘘。 2.3 术中分离
我们认为，胆管空肠吻合口瘘的发生主要与胆道一方有关，故熟悉胆道的解剖及血供非常重要。正常情况下胆道血供是非常丰富的，其基本供血方式是来自十二指肠后动脉或十二指肠后上动脉的2～5 条分支，沿胆总管上行，相互吻合，最终与肝右动脉、胆囊动脉的分支吻合，构成胆管周围丰富的血管网[3]。若术中胆总管游离范围过大，会造成胆管局部缺血状态，在病理情况下剥离应更少，以免造成胆管局部缺血坏死，发生吻合口瘘。本组4 例瘘者与术中粘连严重，解剖不清楚，过多剥离胆总管有关。
2.4 吻合技术
切开胆总管壁时要边切边缝扎止血，不宜内翻缝合过多。游离空肠要有足够的长度以确保吻合口无张力。吻合时用3-0 可吸收线一层间断缝合，针距边距为0.3 cm，粘膜层少缝，浆膜层多缝，打结松紧适当，线结打在腔外。一层缝合内翻组织少，对胆管血供影响小，而两层缝合内翻组织多，影响胆管血供。如一层缝合不确实，可用附近的大网膜或肝圆韧带切断后拉下覆盖在吻合口周围，使包埋缝合满意，也是防止吻合口瘘发生的措施之一。
2.5 引流
胆管空肠吻合后，吻合口周围应常规放置引流管，双套管最为理想，如果术后胆汁渗漏，可以行局部腹腔冲洗，减少局部污染，促进瘘口闭合。吻合时，我们一般放置T 管引流胆汁，T 管横臂经吻合口放在胆总管或肝总管内，纵臂在吻合口下方引出肠腔外，并荷包缝包再间断缝合肠壁浆肌层固定。胆道感染水肿严重，吻合口缝合不确实时，我们认为，置T 管引流预防胆漏尤为重要。本组1 例术前感染未完全控制，术中未放T 管，结果术后发生胆瘘。
参考文献
[1] 黄志强，黎螯，张肇祥，主编.外科手术学[M].2 版.北京:人民卫生出版社，1997:1046.
[2] 吴阶平，裘发祖，主编.黄家驷外科学[M].5 版.北京:人民卫生出版社，1996:1395.
[3] 曹献廷，主编.手术解剖学[M].1 版.北京:人民卫生出版社，1994:618.