【关键词】 宫外孕；保守治疗；甲氨蝶呤；米非司酮；中药
近年来，宫外孕的发病率呈上升趋势，且年轻化，是妇科最常见的急腹症，传统的输卵管切除手术虽疗效可靠，但给患病妇女造成了很大痛苦，甚至给未生育或仅剩一侧输卵管的妇女带来终生遗憾甚至影响了家庭幸福。随着快速、敏感的血HCG检测技术的成熟，以及多分辨率B超的应用，使80%的宫外孕在未破裂前得以诊断，保留患者生育功能的治疗方法显得甚为重要。我院于2008 年1 月～2010 年1 月采用甲氨蝶呤+米非司酮+中药保守治疗70 例，疗效明显，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
自2008 年1 月～2010 年1 月间收治的未破裂型或流产型宫外孕病人70 例，诊断标准符合第七版《妇产科》教科书(宫外孕章)。且具备保守治疗的条件：①生命体征平稳，无活动性腹腔内出血，B超检查盆腔积液≤4 cm；②无明显腹痛；③B 超异位妊娠包块最大直径≤6 cm；④血HCG 值≤5000U/L；⑤ 肝肾功能正常，血常规正常；⑥患者要求药物保守治疗并签字。本组患者年龄18～42 岁，停经30～63 天，血HCG 值880～5000 U/L，其中880～1500 U/L4 例，1501～2500 U/L 48 例，2501 ～ 5000 U/L 18 例； 包块最大60 mm×55mm×40 mm，最小11 mm×11 mm×10 mm。血HCG＞5000 U/L 及B 超可见胎心管搏动为相对禁忌证.
1.2 治疗方法
甲氨蝶呤50 mg/m2 单次肌肉注射；米非司酮25 mg 口服 一日2 次，连续3 日。用药后严密观察血压、脉搏、腹痛及阴道出血情况，治疗后第4日、第7 日复查血HCG，如第7 日血HCG下降&<25%则重复给药1 次。待血HCG 下降&>25%后给予中药宫外孕汤，方剂组成：赤芍15 g，丹参30 g，桃仁9 g，枳实10 g，厚朴10 g，炮山甲10 g，玄胡9 g，归尾15 g，三棱15 g，莪术15 g，水煎500 ml，每日1 剂，分早晚2 次口服，连服7～10 天，复查B 超，若包块直径＞20 mm 则再服药7～10 天，以后每周复查B 超及血HCG，直至血HCG 降至正常，盆腔包块消失。
1.3 疗效判定
治愈：临床症状消失，无腹痛，血β-HCG 值降至正常或接近正常，B 超检查盆腔包块≤2cm 或完全吸收为治愈；临床症状加重，阴道流血或腹腔出血增多，腹痛剧烈，血β-HCG 值升高或下降效果不满意，B 超检查包块增大而改行手术治疗为失败。
2 结果
70 例患者中61 例符合治愈标准，占87%，血HCG 降至正常时间最短9 天，最长21 天，平均16.5 天，包块消失最短12 天，最长2 个月，平均36.4 天，8 例患者肌注甲氨蝶呤后分别于第2～4天出现输卵管破裂出血（治疗前血HCG 均＞2500U/L），行腹腔镜手术切除患侧输卵管后痊愈，1 例血HCG 上升（治疗前血HCG 分别为4100 U/L），B 超检查出现胎心管搏动，行腹腔镜下输卵管开窗取胚胎术。所用药患者有5 例有轻度恶心、呕吐反应，未予处理，3～5 日自行消失。无其他明显不良反应 。 3 讨论
近年来由于放免法测定血HCG、B 超等诊断技术的提高，宫外孕发病率不断上升，据统计占妊娠总数的1.5%，以及对宫外孕的深入认识，约80%的患者已能得到早期而准确的诊断，保留输卵管及生育功能的治疗方法应运而生，保守治疗中的手术疗法包括腹腔镜下手术及传统的开腹手术，虽疗效可靠，但都有一定弊端，不仅增加了盆腔粘连及造成日后不育的几率，对于未婚者，更加重了她们的心理负担。药物保守治疗为患者减轻了痛苦，极大地满足了心理需求。
甲氨蝶呤属抗代谢类药物，其治疗机制是通过与细胞内的二氢叶酸还原酶活性部位结合，使其失去活性，阻断二氢叶酸还原为具有生物活性的四氢叶酸，抑制嘌呤、嘧啶的合成，干扰DNA、RNA及蛋白质的合成，滋养细胞对其高度敏感，促使滋养细胞死亡，从而使异位妊娠的胚胎停止发育，组织坏死、脱落、吸收。用药后主要副反应为恶心、呕吐、骨髓抑制等，因本组病例为单次用药，且用药剂量小，故副反应轻微，仅5 例出现恶心、呕吐，停药后即恢复。
米非司酮是一种新型的孕酮拮抗剂，具有甾体结构，能够在分子水平与内源性孕酮竞争结合受体，产生较强的抗孕酮作用，使妊娠绒毛及蜕膜组织变性坏死，同时米非司酮可以促进前列腺素的释放，降低黄体生成激素水平，促使妊娠黄体萎缩，进而使依赖黄体发育的胚囊坏死。
宫外孕属中医“癥瘕”范畴，多为气滞血淤之证，中药的应用以活血化淤、消癥散结为主要治则。 祖国医学认为宫外孕是少腹血瘀之实证，因胚胎坐落异处，郁阻气机，气阻血瘀，瘀阻伤络，血不循经而外溢，治疗应以活血化瘀，着重畅运血行瘀滞吸收，方中赤芍清血分实热，散瘀血滞留，丹参活血祛瘀、止痛，桃仁破血行瘀，枳实行气宽中，厚朴益气而散结滞，玄胡活血理气止痛，归尾补血活血，三棱莪术具有杀胚作用，诸药合用共奏活血、杀胚祛瘀、散结、通络之功，诸药合用不仅可以消除包块，还可以消除盆腔炎症，增加血流量、舒张血管，改善微循环状况，促进淤血消散，并能增强淋巴系统功能，促进盆腔内血液循环，改善组织缺氧状态，减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，促进纤溶系统，使机化组织变软，易于吸收，促进组织的修复再生。疏通输卵管，恢复输卵管功能，提高下次正常妊娠的成功率，降低异位妊娠的复发率。待血HCG 下降&>25%，患者病情相对稳定，运用上述方剂使血块及少量出血在短时间内消散。能帮助腹腔内血块及妊娠产物吸收，早日恢复输卵管通畅，提高宫内妊娠率。
本组病例结果显示，保守治疗的成功率与血HCG值的高低及盆腔包块的大小有关，血HCG≤2500U/L 的异位妊娠患者保守治疗成功率较高，本组病例中失败的9 例患者中均为血HCG＞2500 U/ L。故保守治疗宫外孕仍存在一定的风险性，对病例的选择应严格把握，应在具备手术条件的情况下进行甲氨蝶呤+米非司酮+中药保守治疗宫外孕，不但可发挥药物各自的效应，而且可以起到协同的互补作用，利用甲氨蝶呤+米非司酮解决中药杀胚力量不足的弱点，又发挥中药活血化瘀散结的长处，此法疗效可靠，方法简便，费用低廉，毒副作用小，易于被广大患者接受，值得在临床工作中推广。
参考文献
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