关于恶性肿瘤术后下肢静脉栓塞的预防

【摘 要】 总结了256 例术后患者对于下肢静脉栓塞的预防措施。认为术前及术后多饮汤水，及早补充液体，加强下肢术后功能锻炼，术后适当使用低分子肝素钙等一系列措施，配合心理护理、病情观察，能明显降低下肢静脉栓塞的发病率。
【关键词】 下肢静脉栓塞；抗凝；下肢功能锻炼
　　下肢静脉栓塞（DVT）发病率高且死亡率高，也是外科系统术后常见的并发症，西方国家的发生率高达30～50%，我国为2.6%[1]。下肢静脉栓塞可导致下肢肿胀、发硬、疼痛，皮肤呈青紫色，皮温降低及深静脉血栓形成后的综合症（肿、痛、浅静脉曲张）。下肢静脉栓塞的栓子脱落后容易形成肺栓塞及肺梗死，严重危挟着外科术后病人的生命安全。我们采用及时补充液体、抗凝及早期下肢功能锻炼等方法，并观察了256 例恶性肿瘤病人术后的下肢静脉栓塞的发生情况，现报告如下：
　　1 临床资料
　　自2007 年6 月至2010 年10 月，选择恶性肿瘤需手术的患者256 例，其中肺癌156 例、食管癌100 例；年龄35～76 岁；手术时间3～5 h。术前下肢循环良好无静脉曲张等血管病变。
　　2 护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 术前DVT 危险因素的评估
　　国内外学者的多项研究证明，心脏疾病、长期卧床、外科手术后、高龄、女性、吸烟、糖尿病、肥胖、下肢静脉曲张、恶性肿瘤、心功能不全、DVT形成史及严重外伤史的患者为术后发生DVT 的高危患者。护士对所有患者进行详细的评估，并结合术前血液学化验指标，确定术后发生DVT 的高危人群，加强针对性护理。
　　2.1.2 心理护理
　　认真做好术前健康宣教工作，使患者及家属了解本病发生原因及后果，充分认识到下肢静脉栓塞的危害性，使其主动配合是非常重要的。
　　2.1.3 鼓励患者术前多饮汤水，尽早补充液体：手术禁食前应鼓励患者多饮水和营养丰富的高汤及术前3～4 h 之内适当的从静脉补充液体。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 加强术后DVT 症状的监护
　　观察双下肢有无色泽改变、水肿、浅静脉怒张、肌肉有无深压痛等症状，必要时可测量双下肢相应的不同平面的周径，若相差1 CM 以上，则应高度警惕静脉血栓形成，必须行相关检查如彩色多普勒检查明确诊断。
　　2.2.2 及早使用抗凝药
　　术后24 h 即开始使用低分子肝素钙5000 U，皮下注射，每天1 次，连用5 d，注射时应选择神经少、组织松弛状况良好、骨与血管均较深的部位，因此我们选择腹部皮下注射。在注射时常规消毒皮肤后，用拇指和食指将要注射部位组织捏起，形成一个小丘状，然后注入皮下，如此可使注射的药液停留在较深的皮下组织内。当注射完毕，用酒精棉球轻轻按摩注射部位，以助药物分布及吸收[2]。
对高凝状态患者术后静滴低分子右旋糖酐500 mL 或者口服阿司匹林0.1 g 每天1 次。
　　2.2.3 术后早期行下肢功能锻炼
　　术后将双下肢抬高20～30 度，麻醉未醒前可由跟腱起自下而上做挤捏等被动运动，全麻苏醒后即开始深呼吸运动，进行手指、手腕、脚趾和脚腕的主动活动，4～6 h 后指导患者进行股四头肌和小腿前后肌群等肌肉的等长收缩运动，每2 h 一次，每次10 min。尤其是合并糖尿病、心脑血管疾病及肥胖的患者。这样可有效增加深静脉血流速度，可有效预防深静脉血栓的形成。病情稳定后可鼓励患者早期下床活动。 　　 2.2.4 避免在下肢静脉穿刺，提高穿刺成功率，减少对患者静脉不必要的损伤。
　　3 结果
　　256 例恶性肿瘤患者术后发生下肢静脉血栓4例，发生率1.5%，明显低于国内外报道的此病发病率；无一例发生自发性出血。
　　4 讨论
　　下肢静脉栓塞被称为潜在的无形杀手，其外科的漏诊率达50%[3]，因此必须提高警惕，密切观察病情，严防下肢静脉栓塞的发生，其形成原因：①由于恶性肿瘤细胞可释放高凝物质而且恶性肿瘤的手术范围广，创伤大，容易引起血小板反应性增高，具有抗凝作用的蛋白C、S 减少，使血液处于高凝状态。②术前禁食、水及肠道准备使体内水分丢失过多，血液粘滞度增加。③术时及术后制动或者由于患者惧怕疼痛，使患者处于长时间的制动状态，使血流缓慢，血液凝固性增高。④术后常规使用止血药，也是使血液处于高凝状态的原因。
　　针对这些原因，我们提出了以下措施：①术前、后鼓励患者多饮水，及时补充液体，以改善由于术前、后禁食及肠道准备引起的血液粘滞度增高这一状态。②术后抬高下肢，早期有效地进行下肢按摩，指导患者进行股四头肌和小腿前后肌群等肌肉的等长收缩运动。由于下肢静脉必须依靠肌肉泵的作用，才能向心回流，仰卧时这种情况更为突出。只有使腓肠肌发挥有效的泵作用，才能促进局部血液循环，改善下肢血流缓慢的状态，延缓或阻止下肢静脉血栓的形成[4][5]。③术后早期抗凝治疗，可选用低分子肝素钙。因为低分子肝素钙抗凝作用强，对血小板、内皮细胞的影响小，很少出现自发性出血现象。
　　如今在改变观念进行积极预防的同时认真做好术前健康宣教工作，使患者及家属了解本病发生原因及后果，早期采取机械性预防措施[6]及药物方法可降低下肢静脉栓塞的发生。通过以上措施我科256 例恶性肿瘤患者术后仅4 例发生下肢静脉血栓，发生率只有1.5%，远低于西方国家和我国其他地区，无一例发生自发性出血，笔者认为此方法值得进一步推广。
参考文献
[1] 邸石.妇科手术术后下肢深静脉栓塞临床分析[M].武汉大学学报医学版，2006，27(2):269-270.
[2] 邱贵兴，戴尅戎，杨庆铭，等. 预防骨科大手术后深静脉血栓形成的专家建议[J].中国临床医生，2006，1.
[3] 韩彩兰.腹部手术后致静脉血栓的早期护理[J].河南外科学杂志，2003，9(2):97-98.
[4] 李燕华，王文福.妇科肿瘤术后并发深静脉血栓38 例分析[J].解剖与临床，2005，10:142-143.
[5] 张惠兰，陈荣秀，主编.肿瘤护理学[M].1 版.天津：天津科学技术出版社，2000，444-447.
[6] 黄新天，张培华.预防手术后深静脉血栓形成的的进展[J].中华普通外科杂志，1998，5:301-302.转贴于