作者：杨树东 闵捷 沈其君 张晓 王福华 何建敏
【摘要】 目的: 研究生育保险病种费用影响因素，为生育保险按病种付费提供依据. 方法: 抽取南京市4家医院2002/2004生育保险参保人员病历首页以及财务结算帐单1525份，用结构方程模型（SEM）方法分析. 结果: 临床特征、医护质量和社会经济特征三个隐变量对住院费用的影响系数分别为0.9334，0.3194，0.2230，病种临床特征对住院费用影响最大. 结论: 结构方程模型分析生育保险病种住院费用影响因素收到很好的效果.
【关键词】 结构方程模型；生育保险；病种费用；影响因素
【Abstract】 AIM: To study the influencing factors on the expense of specific diseases in the maternity insurance and to give the evidence for payment system according to specific diseases. METHODS: The structural equation models were used to analyze the data case file and financial account of 1525 cases from 2002 to 2004 from 4 hospitals in Nanjing. RESULTS: The effect coefficients of the clinical characters， the quality of medical care and the socialeconomic character were 0.9334， 0.3194， 0.2230， respectively. In the 3 latent variables， the effect coefficient of clinical character is most significant on the medical cost. CONCLUSION: The structural equation models have been established and can effectively analyze the influencing factors on the expenses of specific diseases in maternity insurance.
【Keywords】 structural equation models; maternity insurance; medical cost for specific disease; influence factors
0引言
控制医疗费用过快上涨是当前困扰医疗保健制度改革的最大问题，也是解决老百姓看病难、看病贵的核心问题，生育保险作为社会保障制度的一方面，其住院费用过快上涨直接影响了妇女的合法权益. 关注和研究生育保险制度具有重要意义，因为在社会保险体系中，虽然生育保险就基金规模而言是一个“小”险，就支付期限而言是一个“短”险，但是，就保险标的而言，生育保险“一手托两命”，是一个“重”险. 开展生育保险病种费用影响因素分析，可以了解影响各病种费用的因素，为生育保险按病种付费提供依据，对建立健全生育保险制度具有积极的意义. 生育病种住院费用的影响因素很多，而且各因素间本身就是相互关联的，传统方法多用多元回归分析［1-3］，本文用结构方程模型分析方法对社会经济特征、临床特征、医院管理和医护质量等因素进行分析.
1材料和方法
1.1材料本研究采用整群抽样方法，选择南京市2家三级医院（1家专科、1家综合）、2家二级医院（1家市区内、1家市区外）共4家医院，02～04年三年生育保险参保人员住院病历首页以及与病历首页相应的医院财务结算帐单，用EpiData3.0建立病案首页数据库和病例费用结构库，经筛选（剔除基本项目不全者），检错、补缺后，总计1525份. 研究病种按照ICD9编码的顺产、助娩产和剖宫产三种分类.
1.2方法用sas8.12 PROC CALIS进行结构方程模型（SEM）［4-5］分析. 结构方程模型（structural equation modeling， SEM），简称SEM，也被称作“协方差结构分析”（covariance structure analysis），“隐变量分析”（latent variable analysis），是一种结合通径分析（path analysis）、因子分析（factor analysis）及隐变量理论的多变量、多方程的统计方法，从数理角度看，结构方程模型可分为测量方程（measurement equation）和结构方程(structural equation)两部分，可以说，结构方程模型是一般线性模型(general linear model， GLM)的扩展［6］. 结构方程模型由三个矩阵方程式［7-8］所表示(Jores Kog，1967)：
y=Λyη+ε(1)
x=Λxξ+δ(2)
η=Bη+Γξ+ζ(3)
其中， η为内生潜在变量组成的向量; ξ为外生潜在变量组成的向量; ζ是结构方程的误差向量; ε和δ分别为内生变量和外生变量的测量误差向量. B是内生变量间通径系数组成的矩阵; Λy和Λx为内生标识和外生标识的负载矩阵. 模型假设:(1)测量方程误差项ε， δ的均值为0;(2)结构方程残差项ζ的均值为0;(3)误差项ε、 δ与因子η、 ξ之间不相关， ε与δ不相关;(4)残差项ζ与ξ、 ε、 δ之间不相关. 三式中（1）式和（2）式两个方程式称为测量模型(Measurement Model)也称为验证性因子分析模型，主要表示观测变量和潜变量之间的关系. （3）式称为结构模型(Structural Equation Model)又称为潜变量因果关系模型，主要表示潜变量之间的关系.
结构方程模型的建立过程有三个主要步骤，即构造模型、估计模型参数、以及检验模型对数据的拟合程度. 初始模型一旦确定，模型(1)，(2)中的变量数目随之确定. 模型中，潜变量ηi和ξj不可观测，因而无法直接计算. 如果模型定义正确，总体协方差矩阵与模型协方差矩阵应该相等. 若记Σ为观测变量之间方差和协方差的总体矩阵，Σ(θ)为模型拟合协方差矩阵，则应有∑=∑(θ). 观测变量之间方差和协方差的总体矩阵为:
Σ=ΛyCov(η)Λ′y+Θε〖〗ΛyCov(η，ξ)Λ′x
ΛxCov(ξ，η)Λ′y〖〗ΛxCov(ξ)Λ′x+Θδ(4)
其中， Λy、 Λx意义同前; Θε、 Θδ分别为两个测量模型误差项的协方差矩阵. (4)式被称为协方差方程. 模型估计就是要求解(4)式中的各个参数的估计值.
2结果
2.1模型设定理论模型包括显变量和隐变量，隐变量是指理论上存在，但不能直接测量的变量或概念. 外生的显在向量包括医院等级(X1)，病种(X2)，年龄(X3)，职业(X4)，术前住院天数(X5)，入院病情(X6)和主要诊断程度(X7)，内生的显在变量包括病种实际住院天数（Y1）和住院费用（Y2），隐变量包括社会经济特征( F1)，临床特征(F2)，医院管理和医护质量(F3). 其中社会经济特征用医院等级、年龄和职业显变量来估计，病种、入院病情和主要诊断程度可以估计临床特征这个隐变量，术前住院天数和实际住院天数可以估计医院管理和医护质量这个隐变量. 结合专业知识建立理论模型（图1）.
图1生育病种住院费用影响因素结构方程理论模型
2.2模型拟合结果建立理论模型后，用sas8.12 PROC CALIS模块进行结构方程模型拟合，通过调整方程组、变换变量的方差STD初值和协方差初值，给定参数不同的上下界限制，经过调整反复拟合，得到拟合模型结果（表1）和模型的主要拟合指标（表2）.表1结构方程模型拟合结果 表2结构方程模型主要拟合指标
从三个隐变量社会经济特征、临床特征、医护质量对Y2（住院费用）的影响看，临床特征对住院费用的影响最大，系数为0.9334，医护质量和社会经济特征对住院费用的影响系数分别为0.3194和0.2230. 这对我们研究的生育病种付费标准有很大意义，即确定病种付费标准时要充分考虑临床特征的影响，把付费标准的差异最大化的归于临床特征的不同.
3讨论
结构方程模型不仅可以检查变量间的直接作用，还可以检查变量间复杂的多级的间接作用. 结构方程模型不仅可以有效地处理可直接观察到的变量，它还可以借因子分析的方法建立隐变量的理论来反映不能直接测量的抽象概念［6］. 许多流行的传统方法，虽然容许因变量含测量误差，但需要假设自变量是没有误差的，结构方程分析容许自变量和因变量均含测量误差；用结构方程模型分析，同一个研究中其他共存的因子及其结构会互相影响，不仅影响因子间关系，也影响因子的内部结构（即因子与指标的关系），传统因子分析难以处理一个指标从属于多个因子或者考虑高阶因子等有比较复杂的从属关系的模型，但结构方程模型是容许更大弹性的测量模型.
本文用结构方程模型分析生育保险病种住院费用影响因素实现了理论模型的参数表达，模型拟合很好，隐变量在各指示变量上的负载均达到了统计显著水平，收到很好的效果，专业上解释合理. 据此，笔者对开展生育保险工作提出以下建议：①控制生育费用的过快增长，降低参保人的负担首先要改革现有的生育费用支付方式，积极推行按病种付费的支付方式；②要制定生育保险三病种的诊断治疗常规标准，严格掌握各种检查项目的适应症，根据生理指征用药，杜绝滥用药、乱检查；③采取强有力的行政手段，卫生和物价部门要一起合作，在病种分类、常规治疗、基本项目和可选项目、基本用药以及如何测算等方面制定的标准要有权威性，有组织、有领导的推动生育保险按病种支付工作的开展.
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