1对象和方法
1.1对象
2004/2005开展HA义眼台植入术以来的临床病例共38例38眼，其中男31例31眼，女7例，7眼，年龄19~72（平均31.7）岁. Ⅰ期植入26例，均为眼外伤所致眼球毁损、无光感，视力恢复无望者，其中已发生眼球萎缩者8例. Ⅱ期植入12例，为已在他院行眼球摘除术者， 绝对期青光眼6例，角膜溃疡穿孔4例，1例为20年前因视网膜母细胞瘤行眼球摘除术，已发生结膜囊退缩，下睑松弛；1例曾在他院同1眼两次行HA义眼台植入术，失败，两次取出眼台，结膜囊狭窄，下眼睑轻度外翻.
1.2方法
A式： 无包裹HA义眼台直接植入. 常规眼球摘除术后，将带线HA义眼台牢牢植入到肌锥内，将四条直肌预置缝线与眼台上的缝线两两结扎，使直肌固定于HA上. 12例Ⅰ期植入及Ⅱ期植入12例均采用上述方法. 不同之处在于Ⅱ期植入需水平切开球结膜及筋膜组织，令患者转动眼球，寻找相应的肌肉收缩点，剥离并游离肌纤维，做预置缝线，分离肌锥腔间隙. B式：自体巩膜 HA义眼台前双层覆盖（B1式）或眼内容剜出术联合HA义眼台巩膜壳内植入（B2式），均为Ⅰ期植入利用自体巩膜的方式. Ⅰ期植入26例中8例眼球萎缩患者采用B1式：做内直肌预置缝线并剪断，常规剜除眼内容，不带线义眼台指压入深部肌锥内，将内直肌缝合到原巩膜位. 巩膜修剪后重叠缝合. 另6例绝对期青光眼患者采用眼内容剜出术联合HA义眼台巩膜壳内植入（B2式）：与B1法不同之处在于保留巩膜壳的完整性，选择较小型号不带线眼台植入巩膜壳内，在四条直肌附近开4个6 mmX2 mm的巩膜窗，以利于血管化. 术毕结膜囊放置大小合适塑料眼模片，以不过分压迫和牵拉球结膜为宜. 全身使用抗生素3 d，局部加压包扎48 h，每日生理盐水+庆大霉素+地塞米松冲洗结膜囊，术后10 d拆去结膜缝线，术后1~2 mo配置仿真义眼片.
2结果
术后虽有不同程度眼眶肿胀、疼痛等现象，但随着加压包扎撤除逐渐消退；无感染及化脓；无上睑下垂、眼睑凹陷；2例结膜囊狭窄患者再次行结膜囊成形术，前述两次植入眼台失败，又两次取出眼台的患者，因结膜囊狭窄，下睑松弛，试装义眼片后，眼球突出眶外，行结膜囊成形术后结膜囊内放置塑料眼模片，缝合上下睑1 wk，术后放置仿真眼片，效果满意. Ⅰ期Ⅱ期采用无包裹HA义眼台直接植入(A式)的24例中，5例发生球结膜裂开，义眼台暴露，发生率为20.8%; 采用B式植入的14例中，除1例因义眼座过大，巩膜床不够大，巩膜切口未对合上，导致眼台暴露外(发生率为7.1%) ，其余均未发生结膜裂开，眼座暴露. 义眼台暴露发生于手术后5~15 d，暴露直径为4~10 mm， 其中1眼4 mm，认为系眼模片所致张力过大，撑裂所致，经取出塑料眼模片，局部滴用贝复舒眼水，观察1 mo后自愈. 4眼外露&>5 mm， 经再次充分分离筋膜组织，无张力缝合后愈合. 前述因视网膜母细胞瘤摘除眼球患者，术后8 d眼台暴露，暴露直径＞10 mm， 经2次重新缝合，再次暴露，后取自体唇黏膜进行修补，1 mo后逐渐愈合. 随访3~6 mo，Ⅰ期或Ⅱ期植入术中能找到眼外肌的患者，义眼活动度良好，无眼台排斥、移位现象；安装义眼后，眼睑饱满，与健眼同步活动. 3讨论
羟基磷灰石（hydroxyapatite，HA）义眼台以其近似人体网织骨的超微结构，良好的生物相容性及对感染较强的抵抗力被广泛应用于眼科临床［1］. 植入后能补偿眼球摘出后的眶内容物，安装义眼片后改善外观. 但随着手术的开展，各种并发症也不断出现，最常见的为HA义眼台的暴露问题. 为尽可能降低HA义眼台眶内植入后眼台暴露率，我们认为应该注意以下几个方面： ① 术前选择手术方式很重要. HA义眼台眶内植入手术方法多种，前述A式无包裹HA义眼台直接植入，优点在于义眼台完全裸露于眶内，易于血管化，对恶性肿瘤眼球摘除者或无眼球Ⅱ期植入眼台患者来说，不失为好方法. 但义眼台粗糙面容易磨损前面本来就较薄的筋膜，导致球结膜变薄、裂开，眼台暴露［2］；B1式采取自体巩膜覆盖，眼台前双层巩膜覆盖，最大限度减少了摩擦引起的暴露，义眼台在深部肌锥内，不存在血管化不良的问题. B2式自体巩膜包裹义眼台，为促进其血管化，在直肌附着处巩膜开大窗，也利于血管和结缔组织的长入，最终与HA融合为一体［3］. 同时因未破坏眼外肌，术后活动性好. 我科采用A式和B式手术方式，分别计算暴露率，经统计学分析，差异有显著性(P&<0.01)，故认为Ⅰ期植入应尽量采取保留自体巩膜的方式. ② 术前做眼部A超，测量眼轴长，术中使用钢球测量肌锥腔大小，避免眼台过大，撑裂结膜，造成眼台暴露. ③ 术中分离要足够深，义眼台尽量深部植入到肌圆锥中. ④ 对于结膜囊退缩狭窄的病例，不必急于放置塑料眼模片，以免眼模片撑裂球结膜，可于后期行结膜囊成形术，必要时，结膜囊放置塑料眼模片，缝合上下眼睑，以获得大小满意的结膜囊. ⑤ HA义眼台暴露的处理：根据文献报导，对于范围≤5 mm的轻度暴露，可不手术［4］. 但我们认为要密切观察，一旦发现裂口无自行修复之趋势，或进行性扩大，应尽早手术修复. 如义眼台暴露＞10 mm，或结筋膜张力过大，用自体唇黏膜进行修补不失为一种简单有效的方法.
参考文献
［1］Dutton JJ. Coralline hydroxyapatite as one ocular implant［J］. Ophthalmology，1991，98(3):370-337.
［2］Remulla HD， Rubin PA， Shore JW， et al. Complications of porous spherical orbital implants ［J］. Ophthalmology，1995，102:586-593.
［3］Helmut B， Bartley GB. Tissue breakdown and exposure associated with orbital hydroxyapatite implants ［J］. Am J Ophthal，1992，113:669-673.
［4］何庆华， 宋琛， 马玉龙， 等. 羟基磷灰石眼窝成形术［J］ .中华眼科杂志，1997，33: 219-221.