摘要 :目的 研究地尔硫艹卓和硝普钠控制性降压对减少手术出血和心率的影响。 方法 30例由同一组外科医生行腰椎椎板减压和脊柱内固定手术的患者随机分为2组:地尔硫艹卓组（n=16）和硝普钠组（n=14）。所有患者均静脉注射利多卡因1.5mg・kg -1 ，异丙酚1.5mg・kg -1 ，芬太尼0.1mg和罗库溴铵1mg・kg -1 后进行气管插管，以异氟醚和芬太尼维持麻醉，手术切皮之前均实施控制性降压。地尔硫艹卓的静脉负荷量为20μg・kg -1 ，静脉输注起始剂量为2～5μg・kg -1 ・min -1 ;硝普钠的静脉输注起始剂量为1μg・kg -1 ・min -1 ，根据患者的血压分别调整这2种药物的剂量，维持平均动脉压在55～65mmHg的范围内。比较2组患者的手术时间、手术所涉及的脊柱节段、出血量、输液量、尿量、心率变化以及血压恢复到基础水平的时间等指标。 结果 2组患者在手术时间以及手术所涉及的脊柱节段、晶体液和胶体液的输入量以及尿量等方面均无统计学差异。地尔硫艹卓组患者的出血量和输血量明显低于硝普钠组。地尔硫艹卓组恢复基础血压的时间明显长于硝普钠组。另外，硝普钠组出现反射性心动过速的比例较高，为57.1%。而地尔硫艹卓组患者没有出现反射性心动过速，但有2例患者出现心动过缓。 结论 本研究表明地尔硫艹卓可用于控制性降压，其降压效果安全、有效。与硝普钠相比，能有效地减少手术出血量而无反射性心动过速的发生。
关键词 :脊柱手术;控制性降压;地尔硫艹卓;硝普钠
Abstract:Objective To compare the use of diltiazem（DTZ）and nitroprusside（NPS）for controlled hypotension during spinal surgery.Methods Thirty patients operated on by the same team of surgeons were randomly assigned to DTZ group（n=16）and NPS group（n=14）.All patients were intubated after intravenous induction with lidocaine1.5mg・kg -1 ，propofol1.5mg・kg -1 ，fentanyl0.1mg and rocuronium1mg・kg -1 .The anesthesia was maintained by isoflurane and fentanyl，and a target mean arterial blood pressure（MBP）of60mmHg（range55-65mmHg）was achieved prior to skin incision.DTZ iv was started with a loading dose of20μg・kg -1 and maintained with3-5μg・kg -1 ・min -1 to titrate the MBP.NPS infusion was begun at1μg・kg -1 ・min -1 and titrated to achieve the targetMAP.Detailed items during the operation were closely observed and com-pared between the two groups.Results No significant differences were observed between the two groups in operation time，seg-ments of the cord involved，fluid infusion and urine output.But the DTZ group had less blood loss or blood transfusion than NPS group.The time elapsed for restoration of the baseline MAPwas longer in DTZ group.The incidence of reflex tachycardia was as high as57.1%in NTZ group，butwas nil in DTZ group，though there occurred two cases of bradycardia.Conclusion DTZ is a safe，effective drug for controlled hypotension，possessing superiories to NPS in minimizing blood loss and avoidance of reflex tachycardia.
Key words:spinal surgery;controlled hypotension;diltiazem;nitroprusside
在脊柱手术中，麻醉医师常使用控制性降压技术来减少手术出血和改善手术视野。许多血管活性药物已被成功地运用于控制性降压，包括:神经节阻滞剂、β受体阻滞剂、扩血管类药等。钙离子通道拮抗剂如尼卡的平和尼莫的平等已被成功地运用于控制性降压，然而有关钙离子通道拮抗剂地尔硫艹卓在脊柱手术中控制性降压的应用却很少见到报道。本实验就地尔硫艹卓和硝普钠在控制性降压中的应用作一对比研究。
1 资料和方法
1.1 研究分组 30例由同一组外科医生行颈椎或腰椎椎板减压和脊柱内固定手术的非老年患者，ASAⅠ～Ⅱ级。将患者分为2组:地尔硫艹卓组（n=16）;硝普钠组（n=14）。同时伴有以下疾病的患者被排除在研究之外:高血压、冠心病、心动过速、心动过缓、精神病等。2组患者在年龄、体重、手术时间以及手术所涉及的脊柱节段等方面无显著性差异（表1）。
1.2 麻醉方法 患者术前30min均肌注阿托品0.5mg、戊巴比妥钠0.2g。建立静脉通路后实施麻醉诱导，静脉注射利多卡因1.5mg.kg，异丙酚1.5mg.kg，芬太尼0.1mg和罗库溴铵1mg.kg后进行气管插管。插管成功后行机械通气，潮气量为8～10ml.kg，并维持呼气末二氧化碳（E t CO 2 ）在正常范围内。行桡动脉和颈内静脉穿刺并置管。术中持续监测患者的心电图（ECG）、心率（HR）、血压（BP）、脉搏氧饱和度（SpO 2 ）、E t CO 2。吸入异氟醚和间断静脉注射芬太尼维持麻醉，维持呼气末的异氟醚浓度在1.0%～1.5%。
表1 2组患者的一般资料（略）
1.3 控制性降压的实施 2组患者在摆好体位后和手术切皮之前都实施控制性降压。地尔硫艹卓的静脉负荷量为20μg.kg，静脉输注起始剂量为2～5μg・kg -1 ・min -1 ;硝普钠的静脉输注起始剂量为1μg・kg -1 ・min -1 ，根据患者的血压分别调整这2种药物的剂量，使得平均动脉压在55～65mmHg（1mmHg=0.1333kPa）的范围内。在实施控制性降压后，如果患者的心率&>100次.min，或&<60次.min并且持续10min以上，则认为有上述控制性降压药物引起的心动过速或心动过缓，并分别给与艾司洛尔或阿托品予以控制。所有的患者术中均使用了自体血回输技术，术中维持患者的尿量&>1ml・kg -1 ・h -1 。在手术缝合肌肉层之前，分别停用上述控制性降压药物，记录血压恢复到基础水平时所需要的时间，基础血压以麻醉诱导后、使用控制性降压药物之前的血压为标准。比较两组患者的手术时间、手术所涉及的脊柱节段、出血量、输液量、有无反射性心动过速或心动过缓的出现、以及血压恢复到基础水平的时间等指标。
1.4 统计学处理 计量数据以ˉx±s表示，计数数据以百分数（%）表示，用配对t检验或χ 2 检验进行统计学处理，P&<0.05认为差异有显著性。
2 结果
所有患者在手术切皮时均没有因麻醉浅而引起的血压升高和心率加快的心血管反应。2组患者在晶体液、胶体液的输入量以及尿量无统计学差异，见表2。所有患者术中的尿量均&>1ml・kg -1 ・h -1 。所有患者在给予上述控制性降压药物5～20min后，平均动脉压均达到55～65mmHg。地尔硫艹卓组除4例以外，其余患者的持续输注剂量均未超过10μg・kg -1 ・min -1 。
表2显示，地尔硫艹卓组患者的出血量和输血量（是指输入的库血量而非自体血回输量）明显低于硝普钠组。地尔硫艹卓组恢复基础血压的时间明显长于硝普钠组。另外，硝普钠组出现反射性心动过速的比例较高，为57.1%。而地尔硫艹卓组患者没有出现反射性心动过速，但有2例患者出现心动过缓，其均值为（55±3）次.min。
表2 控制性降压期间的数据比较（略）
3 讨论
在脊柱手术中使用控制性降压技术不但能够减少术中的出血，而且能够较为清晰地暴露手术视野利于外科操作［1］ 。人们通常使用血管扩张药物进行控制性降压，硝普钠就是目前临床上最常用的控制性降压药物之一。但临床上使用硝普钠控制性降压有明显的不利因素，如:反射性心动过速、血压反弹和潜在的氰化物中毒的危险［2］1240 。
钙离子通道拮抗剂已被用来治疗高血压和控制性降压，但有关钙离子通道拮抗剂地尔硫艹卓用于控制性降压的研究上很难见到报道。我们通过研究发现，静脉负荷量20μg.kg和静脉输注起始剂量为2～5μg・kg -1 ・min -1 的地尔硫艹卓能够较为容易地使患者的血压达到控制性降压要求的血压范围，其血压恢复到基础水平的时间平均为25min，明显长于硝普钠组。这种恢复时间的差异可能主要与两种药物作用机制不同有关。硝普钠主要通过其降解产物NO直接扩张血管，NO的半衰期为0.1s［3］ ;而地尔硫艹卓是钙离子通道拮抗剂，通过负性肌力作用，降低心肌收缩力，停用地尔硫艹卓后必须等到其与离子通道的结合位点分离并且当通道内外的钙离子浓度平衡恢复时，才能够恢复基础血压。
本研究显示，在同一组外科医生操作、相似的手术、相似的手术时间、相同的降压范围的情况下，地尔硫艹卓组的出血量和输血量明显低于硝普钠组。我们认为这主要与以下两方面因素有关:①停药后较慢的血压恢复。因为虽然重要的手术操作已结束，但手术创面仍然渗血，较慢的血压恢复不但能够减少创面出血量，而且有利于凝血。相反，硝普钠停药后不但血压恢复迅速，而且时常发生反跳性高血压。②较弱的静脉扩张作用。虽然这两种药物都能扩张外周血管，但硝普钠的作用可能更强。有资料［2］1243 表明，硝普钠扩张静脉的作用较另一种钙离子通道拮抗剂尼卡地平更强。脊柱手术的出血不但与小动脉出血有关还与静脉出血有密切的关系，不但俯卧位可导致静脉系统压力升高，血管扩张药物在降低动脉系统压力的同时，却扩张静脉系统而引起静脉充血和静脉压力升高导致出血量增加［4］ 。
有研究资料［5］ 显示，钙离子通道拮抗剂尼卡地平在控制性降压过程中仍然会发生反射性心动过速，但其发生率远低于硝普钠。而本研究显示，地尔硫艹卓用于控制性降压无一例发生心动过速，却有2例患者发生心动过缓，提示该药物应慎用于心动过缓的患者。发生心动过缓的原因可能与该药在扩张血管的同时，也直接作用于心肌起搏细胞和心肌细胞的钙离子通道而引起心率减慢有关。提示尼卡地平和地尔硫艹卓在心肌起搏细胞和心肌细胞上作用的钙离子通道亚型可能有所不同，其具体机制尚需进一步研究。
总之，本研究表明地尔硫艹卓可用于控制性降压，其降压效果安全、有效。与硝普钠相比，其恢复时间较慢、并能有效地减少手术出血量而无反射性 心动过速的发生。
参考文献
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