【关键词】 胸腔灌注
摘要:目的 探讨力尔凡联合卡铂治疗恶性胸腔积液的临床疗效。方法 将58例恶性胸水患者随机分为治疗组30例和对照组28例，治疗组采用力尔凡联合卡铂胸腔灌注，对照组单纯用卡铂治疗，观察治疗前后胸水的变化。结果 治疗组控制胸水的有效率（CR+PR）为93.3%，对照组为57.1%，两者比较差异有显著性（P&<0.01）。治疗组副作用为轻度发热、胸痛、骨髓抑制。结论 力尔凡联合卡铂胸腔灌注能有效控制恶性胸腔积液，毒副作用小，疗效确切。
关键词:恶性胸水/化疗；力尔凡；卡铂;胸腔灌注
恶性胸腔积液多是由胸、腹腔肿瘤侵犯胸、胸膜引起的晚期肿瘤常见的并发症之一。因影响患者呼吸、循环及消化功能，加速肿瘤发生恶液质的进程，极大影响患者生活质量并加速病情恶化，进而影响患者生存时间。既往多采用单纯化疗药物胸腔灌注治疗胸水，但疗效欠理想。随着生物制剂在临床上的广泛应用，疗效有一定程度的提高，恶性胸水的控制率有所提高。我科于2000年1月～2005年7月采用力尔凡联合卡铂治疗恶性胸腔积液，取得一定疗效，现报道如下。
1 临床资料
1．1 一般资料
58例晚期肿瘤合并胸腔积液患者均经病理学诊断、胸水经细胞学证实，其中男25例，女33例；中位年龄62岁（32~75岁）；其中肺癌及术后复发28例，乳腺癌术后肺、胸膜转移25例，结肠癌肺、胸膜转移2例，胃癌2例，卵巢癌1例，其中双侧胸腔积液5例。所有入组病例KPS评分&>50分，治疗前血常规、肝肾功能基本正常，治疗期间未合并全身静脉化疗。58例恶性胸水患者随机分为治疗组30例和对照组28例，两者临床资料基本均衡，具有可比性。
1.2 治疗方法
在B超定位下，胸腔内置入14G或16G的美国箭牌中心静脉导管，外接负压引流瓶持续引流胸腔内恶性胸水，待尽量将胸水引流尽（每日胸水引流量&<300 mL），后可经中心静脉导管向胸腔内注药。而注药后可以用肝素帽封闭中心静脉导管，每周复查胸腔B超1~2次，并根据胸水情况决定注药情况，待胸水基本消失后可以停止注药，并拔除中心静脉导管。治疗组在应用力尔凡（长春力尔凡药业公司生产）前先应询问患者有无青霉素过敏史，如有行力尔凡皮试。治疗组：5%葡萄糖60 mL、卡铂0.2g（齐鲁制药厂生产）、力尔凡30 mg胸腔内注药，每周1~2次，共2~4次。对照组：5%葡萄糖60 mL、卡铂0.2g，每周1~2次，共2~5次。注药前均肌注灭吐灵10~20 mg，预防可能发生的胃肠道反应。注药后2 h嘱患者每30分变换体位1次，以使药物与胸膜充分接触。每周复查血常规1~2次。
1.3 疗效评价
治疗前后常规胸片及B超检查，观察胸水量的变化情况。根据WHO疗效评定方法评定。显效（CR）：治疗后胸水完全消失并维持1个月以上；有效（PR）：治疗后胸水明显减少，超过1/2并维持1个月以上；无效（NC）：治疗后1周内胸水恢复原状者。总有效率为显效率加有效率。
1.4 统计学分析
应用χ2检验，以P&<0.05为差异有显著性。
2 结果
2.1 胸水的吸收情况
治疗组经2次注药显效3例，占10%；3次注药后共显效者10例，占33.3%；注药4次后共显效者15例。对照组经2次注药显效2例，占6.7%；3次注药后共显效4例，占13.3%； 4次注药后共显效7例，经5次注药显效12例。治疗组的总有效率（CR+PR）明显高于对照组，两组比较差异有显著性（P&<0.01）。见表1。 2.2 毒副反应
治疗组的副反应主要为发热及胸痛、骨髓抑制，其中发热发生率10%(3/30)，体温最高385℃，经口服非甾体类消炎药等退热处理后均可以缓解；胸疼发生率约16.6%(4/30)，多可自行缓解；骨髓抑制发生率为26.6%(8/30)，以粒细胞、血小板下降为主，多为Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制，仅2例为III度骨髓抑制要使用GCSF治疗，多自行恢复。对照组副作用骨髓抑制、发热反应及胸痛，其中骨髓抑制明显，发生率50%（14/28），有17%（5/28）有Ⅲ度以上骨髓抑制并要使用GCSF治疗；发热发生率11%（3/28），胸痛为11%（3/28）。两组均未见明显肝肾功能损伤。表1 两组疗效比较（略）
3 讨 论
目前治疗恶性胸腔积液的主要方法多采用胸腔内注射化疗药物，如卡铂、顺铂、丝裂霉素、氟尿嘧啶等，有效率各家报道不一，多为40%~60%［１］。近年来随着生物制剂在临床上的广泛应用，取得了一定的疗效，常用的有短小棒状杆菌、OK432、假单胞等，有效率达70%~90% ［2］，如联合化疗药和生物制剂行胸腔内注药，治疗和控制恶性胸水疗效可以得到进一步提高。
力尔凡为一种链球菌制剂，为现代生物技术提取纯化得到的分子量为70 kb的α甘露聚糖肽类物质，具有免疫增强和抗肿瘤作用。体内、体外及临床研究均显示其具有较强抗肿瘤活性，能有效破坏肿瘤细胞DNA合成，抑制肿瘤细胞增殖，促进肿瘤细胞凋亡，直接杀灭癌细胞，并能增强T细胞、NK细胞、LAK细胞的活性，增强机体免疫力及抗肿瘤能力，可以减轻化疗、放疗副反应［3］。本研究治疗组的总有效率（CR+PR）为93.3%，明显高于对照组57.1%，两者比较差异有显著性（P&<0.01）。治疗组骨髓抑制发生率约26.6%(8/30)，多为I、II度骨髓抑制，仅2例为III度骨髓抑制要使用GCSF治疗，多自行恢复；明显低于对照组骨髓抑制的发生率，对照组有17%（5/28）有III度以上骨髓抑制并要使用GCSF治疗。对照组的副反应较对照组轻，可能与力尔凡能诱发CSF，起到保护和修复粒细胞和血小板作用有关。
胸腔穿刺时采用中心静脉导管引流，可以避免多次反复穿刺，可减轻病人痛苦，具有创伤小并发症少、引流较彻底，可以反复注药等特点，而且胸水的充分、彻底引流为控制胸水提供更好条件。但中心静脉导管管腔相对较小，容易引流不畅、阻塞。采用调节导管位置、盐水冲洗等方法可以复通［4］。应用中心静脉导管下使用力尔凡加卡铂治疗恶性胸水疗效满意，操作简单，副作用少，值得临床推广应用。
参考文献
［1］陈振东，孙燕.实用肿瘤并发症治疗学［M］. 合肥：安徽科学技术出版社，1997:146.
［2］王金万，孙燕.内科肿瘤学［M］.北京：人民卫生出版社，2001:259-260.
［3］于亮，李红.力尔凡治疗恶性胸腔积液的疗效观测［J］.中国肿瘤临床，2001，28（5）：398.
［4］陈俊民，刘华，郑垂志，等. 中心静脉导管在治疗恶性胸腔积液中的应用［J］.临床肿瘤学杂志，2004，9（1）：81.