【关键词】 急性ST段抬高心肌梗死 经皮冠状动脉介入治疗 支架
急性STEMI的再灌注治疗是急性期治疗的关键，临床试验已经证明急诊经皮冠状动脉介入治疗的死亡率、再梗死率、出血的发生率及血管开通率均优于静脉溶栓组 [1]，梗死相关血管置入药物洗脱支架的有效性及安全性已得到肯定[2]，进口紫杉醇药物洗脱支架（TAXUS支架）在急诊PCI中的有效性及安全性已有报道[3]，但国产垠艺TM无聚合物紫杉醇支架在急诊PCI中的有效性及安全性报道较少，我们对垠艺TM支架在急诊PCI中应用的有效性及安全性进行观察，现将资料总结如下。
1.对象和方法
1.1 对象
入选我院心内科2007年10月至2009年12月收住的急性STEMI行急诊PCI的患者99例，其中应用垠艺TM支架的患者68例。所有患者均符合以下入选标准：1.持续性胸痛大于30分钟；2.至少2个相邻的胸导联ST抬高≥0.2mv或肢体导联ST抬高≥0.1mv或新出现的完全性左束支传导阻滞；3.发病＜12小时。
1.2.方法
入选患者入院后立即嚼服阿司匹林300mg，口服氯吡格雷300mg或600mg，经桡动脉或股动脉行冠状动脉造影及PCI治疗，根据心电图及造影结果判断梗死相关动脉（IRA），对IRA行血栓抽吸或预扩张后置入垠艺TM支架，以残余狭窄≤20%，前向血流TIMI3级为成功标准。如果患者为下壁心肌梗死，经股静脉置入临时起搏器备用。术后口服阿司匹林肠溶片、氯吡格雷片及他汀类药，根据临床情况选择β受体阻滞剂及ACEI类药。
1.3.观察指标
记录住院期间死亡、再发急性心肌梗死和再次冠状动脉血运重建等主要不良心血管事件的发生率；出院后定期门诊或通过电话随访，记录一般情况、主要不良心血管事件及缺血症状驱动的靶血管血运重建。
2. 结果
2.1一般临床资料
入选患者男性60例，女性8例，平均年龄57.8岁，吸烟44例（64.7%），合并高血压病34例（50.0%）、糖尿病14例（20.6%），有脑卒中病史5例（7.4%），低密度脂蛋白（LDL-C）平均水平2.71mmol/L，胆固醇平均水平4.29mmol/L。心肌梗死的部位：前壁21例（30.9%），前间壁5例（7.4%），广泛前壁5例（7.4%），下壁23例（33.8%），下壁+右室8例（11.8%），下壁+正后壁6例（8.8%）。发病到球囊扩张的时间平均7.2小时。入院到球囊扩张的时间平均110分钟。
2.2冠状动脉造影结果及急诊PCI资料
梗死相关动脉（IRA）分布，左前降支31例（45.6%），旋支4例（5.9%），右冠33例（48.5%）；单支病变16例（23.5%），双支病变18例（26.5%），三支病变34例（50.0%）。PCI术中只处理IRA，如果血栓负荷过重，应用血栓抽吸导管抽吸4-5次后置入支架，共置入垠艺TM支架95枚，平均1.4个/人，手术成功率100%；PCI术后IRA恢复TIMI3级63例，5例发生慢血流，经冠脉内推注硝酸甘油、硝普钠或地尔硫卓后血流恢复。 2.3住院期间MACE及支架内血栓的发生情况
68例患者术后根据术中有无慢血流或边支血管血流情况，给替罗非班注射液（欣维宁）持续静脉泵输48-72小时。术后死亡3例，2例患者分别于术后2小时、3小时并发急性左心功能衰竭，经抢救无效死亡；1例术后7天出院后猝死。1例于术后第三天发生支架内血栓，支架内行球囊扩张后恢复TIMI3级血流。住院期间MACE发生率5.9%（4/68），支架内血栓的发生率1.5%（1/68）。
2.4出院后6个月的随访结果
介入成功且存活的65例患者于出院后1、3、6个月在心内科门诊复查，有2例发生心绞痛，复查冠脉造影支架内无再狭窄，血流通畅，提示缺血症状非IRA所致，对罪犯血管行PCI治疗后心绞痛症状消失；1例术后发生左心衰住院治疗，再无死亡病例。6个月时随访MACE发生率4.4%（3/68）。
3.讨论
急诊PCI目前成为STEMI患者再灌注治疗的有效方法，临床试验已证明急诊PCI优于静脉溶栓，它的血管开通率高，且相对于金属裸支架，药物洗脱支架的再狭窄率明显降低，但STEMI急性期血栓负荷较重，药物洗脱支架用于这类患者的安全性仍有争议，特别是内皮化延迟诱发亚急性或晚期支架内血栓形成，是评估药物洗脱支架安全性的主要指标。
2009年在新英格兰杂志发表的HORIZONS-AMI研究[3]，比较紫杉醇洗脱支架（TAXUS支架）与裸支架在治疗急性心肌梗死时安全性和有效性，共入选11个国家123个中心3006例急性ST段抬高型心肌梗死患者，按照3:1比例随机分配到紫杉醇洗脱支架组和裸支架（EXPRESS）组，前者2257例、后者749例，主要终点为12个月时症状驱使靶病变重建率（TLR）和不良心血管事件（包括死亡、再梗死、脑卒中、支架内血栓），次要终点为13个月时血管造影证实的再狭窄率。结果，12个月时TAXUS支架组症状驱使TLR（4.5%比7.5%，P=0.002）和靶血管重建率（TVR）（5.8%比8.7%，P=0.006），显示药物支架组再狭窄率明显低于裸支架组。不良心血管事件药物支架组不高于裸支架组（8.1%比8.0%，P=0.92），12个月的死亡率（3.5%比3.5%，P=0.98），支架内血栓发生率两组没有差别（3.2%比3.4%，P=0.77）。该研究结果显示，在急性STEMI患者，置入紫杉醇药物洗脱支架更明显地降低再狭窄率和再次行血运重建术的比率，且安全性不劣于裸支架。
国产垠艺TM无聚合物紫杉醇支架是我国自主研发的冠状动脉药物支架，因支架内血栓可能与支架表面的聚合物涂层有关，而“垠艺”紫杉醇洗脱支架是一种无聚合物紫杉醇药物支架。由于这种新型药物支架没有高分子聚合物涂层，因此支架植入不存在载体剥离、脱落的问题，在药物缓释后也不存在载体降解导致支架贴壁不全诱发中远期血栓的风险。与传统药物支架相比，支架植入后血管内皮细胞更容易覆盖支架，更易于血管内皮化，也更加适合处于急性期的冠心病患者。
国内已有研究证实国产垠艺TM无聚合物紫杉醇支架治疗冠心病安全有效，与TAXUS支架比较无明显差异[4]。本研究显示：急性STEMI患者行急诊PCI应用垠艺TM支架的手术成功率高，住院期间死亡率4.4%，支架内血栓的发生率1.5%，住院期间MACE发生率5.9%，6个月时随访MACE发生率4.4%。与国外研究结果相近，表明垠艺TM支架应用于急诊PCI患者急性支架内血栓的发生率低，住院期间及术后6个月MACE的发生率未见明显增加，有较好的安全性和有效性。但由于我们的样本量少，且非随机对照研究，没有与国外类似产品进行比较，因此有关结论有待于更多的临床试验证实。
参考文献
[1] Weaver WD，Simes RJ，et al. Comparison of primary coronary angioplasty and intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. Aquantitative review［J］. JAMA，1997，278:2093-2098
[2].Patel MR，Pfisterer ME，Betriu A，et al. Comparison of six-month outcomes for primary percutaneous revascularization for acute myocardial infarction with drug-eluting versus bare metal stents［J］. Am J Cardiol，2009，103:181-186
[3] Stone GW，Lansky AJ，Pocock S，et al.Paclitaxel-eluting stents versu bare-metal stents in acute myocardial infarction［J］.N Engl J Med，2009，360:1946-1959
[4] 白明，张福，李强等.无聚合物与聚合物紫杉醇涂层支架治疗冠心病的临床对比研究［J］.中国介入心脏病杂志，2010，18（1）：13-15