床边间歇性血液透析在老年重症肾衰竭患者中的应用及护理

　　　　 作者：贺意辉 古英明 张莹

【摘要】 　　目的 探讨我院自行研发的床边间歇性血液透析(IHD)技术对老年重症急性肾衰竭患者的治疗效果。方法 回顾性研究我院2005年5月至2009年12月在重症监护病房行IHD的老年重症急性肾衰患者48例，记录治疗前后APACHEⅡ积分、ATNISI积分、Boston心力衰竭积分、二氧化碳结合力（CO2CP）、氧合指数、床边透析次数。对死亡组、生存组进行对比分析。结果 IHD治疗后患者ATNISI和Boston积分、Scr、CO2CP明显改善（P<0.05）。治疗后死亡28例（58%），生存20例（42%）；主要死亡原因为败血症、脑血管意外、冠心病及心肺复苏后。治疗前后，死亡组的APACHEⅡ积分、ATNISI积分均较生存组高（P<0.05）。透析过程中仅有4例（8.3%）出现低血压。结论 IHD技术能有效改善血流动力学相对稳定、无严重炎症反应、不需大量超滤的老年重症急性肾衰患者的预后。透析责任护士必须与管床护士共同制定患者个体化的透析护理方案，为老年危重患者提供专业的个体化透析护理，并高度警惕血液透析并发症及不良反应。

【关键词】 床边间歇性血液透析；老年人；重症急性肾衰；护理

　　我国每年终末期肾病发病率为10／10万人口，最终有10％的患者接受透析治疗，其中血液透析占92％〔1〕。在透析人群中，60岁以上的老年患者逐年增多〔2〕，他们因常伴有多器官功能衰竭、高分解代谢及低血压等并发症，已经成为血液透析治疗护理的重点和难点。我院从2002年开始对重症监护病房（ICU）老年重症急性肾衰患者行床边间歇性血液透析(IHD)治疗，疗效满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料

　　收集我院2005年5月至2009年12月在ICU行IHD治疗的老年重症急性肾衰患者48例，年龄60～92岁，平均年龄（70.81±8.54 ）岁。引起重症急性肾衰入住ICU的主要原因有：败血症9例，肺部感染6例，脑血管意外8例，心衰6例，术后6例，心肺复苏后5例，糖尿病2例，癌症2例，多器官功能衰竭2例，DIC 1例，上消化道出血1例。平均透析次数（4.21±3.23）次，透析后住院时间为（17.24±13.41） d，需机械通气23例。所有病例均符合全国危重病急救医学学术会议拟定的ARF诊断标准及透析指征。

　　1.2 方法

　　1.2.1 血管通路

　　深静脉穿刺留置双腔静脉导管，其中颈内静脉置管18例，股静脉置管30例。

　　1.2.2 IHD方法

　　采用我院自行设计研发的小型水处理装置和可移动的日本东丽透析机，利用简易快速接头连接成床边血液透析系统。采用碳酸氢盐透析液，血液流量150～200 ml/min，透析液流量500 ml/min，透析3次/w，每次4 h，肝素或低分子肝素抗凝，有出血患者采用无肝素透析。记录患者治疗前后APACHEⅡ积分、ATNISI积分、Boston心力衰竭积分、二氧化碳结合力（CO2CP）、氧合指数、床边透析次数及透析后住院天数。

　　1.3 统计学方法

　　采用SPSS12.0软件包进行统计学处理，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。

　　2 结 果

　　2.1 IHD组治疗后结果

　　IHD治疗后全组患者ATNISI和Boston积分、血肌酐(Scr)、CO2CP明显改善（P<0.05），见表1。表1 全组患者相关指标治疗前后比较(略)

　　2.2 IHD治疗后死因分析

　　治疗后死亡28例（58%），生存20例（42%），主要死亡原因为败血症、脑血管意外、冠心病及心肺复苏后。

　　2.3 死亡组和生存组各积分比较

　　治疗前后，死亡组的APACHEⅡ积分、ATNISI积分均较生存组高（P<0.05)。见表2。透析过程中仅4例(8.3%)出现低血压。表2 死亡组与生存组治疗前后组间比较(略)

　　3 讨 论

　　血液透析是用弥散现象来分离纯化血液使之达到净化目的。近年来连续性血液净化技术(CRRT)发展迅速，在国外ICU普遍得到使用，已是当今危重病患者的主要治疗措施之一，与机械通气和全胃肠外营养( TPN)地位同样重要〔3〕。IHD常用于门诊尿毒症患者，在CRRT出现之前是ICU的主要肾脏替代治疗方法之一。对于重症急性肾衰患者国内亦多主张采用CRRT，认为疗效较IHD满意〔4～6〕。但CRRT设备要求较高，且治疗费用昂贵，在临床推广应用受到限制。对于不具备CRRT 技术与条件的医院或在抢救单纯性急性肾衰病人时，IHD仍起着不可取代的作用〔7〕。如果合并急性肾衰竭的重病人血流动力学稳定、炎症反应不严重，无大量水钠潴留加重心脏负荷，采用IHD方法可取得CRRT同样的效果，据我科长期床边透析临床效果观察患者生存率与CRRT无明显差异。如果需要大量输液，加大脱水量，IHD可延长透析时间，缓慢平稳地超滤，避免低血压的发生，而且IHD调节酸碱平衡绝对优于CRRT。我院自行研发的床边透析技术，即由透析医护人员将携带方便的床边血液透析系统及时送到病房，治疗需要救治而因病情严重不能到血液透析中心治疗的患者。本组病例IHD治疗后APACHEⅡ积分、Boston积分、Scr、CO2CP明显改善，提示床边透析技术能改善老年重症急性肾衰患者的预后。本组患者治疗后病死率58%，生存率42%，主要死亡原因为败血症、脑血管意外、冠心病及心肺复苏后，这与治疗前后死亡组的APACHEⅡ积分、死亡预测值、ATNISI积分均较生存组高有关，这些老年患者大都伴有心血管功能衰竭、高分解代谢、脑水肿等，存在血流动力学不稳定、 高分解代谢、容量负荷、呼吸衰竭或中枢衰竭等情况，因而预后较差。

　　对老年重症急性肾衰患者进行床边血液透析治疗，首先必须保证透析机和小型水处理装置性能完善，透析用水符合标准，每次治疗后都应该清洗消毒透析系统，避免交叉感染；治疗前必须全面评估患者病情，透析专科护士要与ICU责任护士沟通，制定个体化的透析护理方案，尤其要注意患者体重、24 h出入量、生命体征及是否使用降压药物、营养供给等情况，备好心电监护仪，吸氧、吸痰设备，按医嘱加强饮食护理。

　　对存在意识障碍的患者，透析时应保持呼吸道通畅，每隔30 min监测并记录神志、生命体征、血氧饱和度变化，查看透析机各参数及血流回路各连接部位有无渗血，妥善固定好透析管路，避免管路脱开、折叠、受压致血管通路中断或引血不畅。对呼吸机辅助通气者重点监控患者面色、呼吸频率、潮气量、供氧浓度、气道阻力、血氧饱和度等，每隔1～2 h监测动脉血气分析1次，随时调整呼吸机参数，预防和纠正酸碱失衡。对合并心功能损害者，透析中严密监测心电示波变化，心率、心律、血压、呼吸及电解质浓度，吸氧以减轻心肌缺氧。对急性左心衰竭患者，透析时适当增加超滤量，采用序贯透析，先单超再透析。但对存在严重电解质紊乱如高钾血症者先透析，再单纯超滤，或透析超滤同时进行；根据患者病情变化每小时设置超滤量，可减少透析不良反应。另外，本组患者在治疗过程中仅有4例（8.3%）出现低血压，这与既往报道的20%～30%〔8〕不同。原因在于笔者使用日本东丽透析机进行低温可调钠透析，透析液钠浓度从开始（145 mmol／L）到结束（135 mmol／L）钠浓度由高到低逐渐减少，温度35℃；引血初始血流量150 ml/min，30 min后逐步加大，至200 ml/min；一旦发现患者面色苍白、出冷汗、频频哈欠、恶心欲吐等低血压先兆时，调低血流量和超滤率，必要时按医嘱予以高糖、浓钠或生理盐水静注，尽早预防因有效血液循环不足而发生低血压。

参考文献

　　1 王海燕.肾脏病学〔M〕.第2版.北京:人民卫生出版社，2001：14456.

　　2 孔繁莹，李秋洁，杨晓梅.血液透析治疗的发展现状与建议〔J〕.护理管理杂志，2008；8(7): 156.

　　3 史玉波，司忠义.连续性血液净化在危重病治疗中的临床应用进展〔J〕.中国心血管病研究，2007；5(8):6157.

　　4 于长青，林洪丽，王可平，等.连续性肾脏替代治疗与间歇性血液透析治疗重症急性肾功能衰竭的比较〔J〕.中国血液净化，2004；3(3):1503.

　　5 周晓萍，张金黎.连续性血液净化与间歇性血液透析治疗老年急性肾功能衰竭的疗效比较〔J〕.昆明医学院学报，2003；24(2):657.

　　6 邵凤民，寇灵芝，程巧玲，等.连续性肾脏替代与间歇性血液透析治疗重症急性肾衰的比较研究〔J〕.实用诊断与治疗杂志，2006；20(2):7981.

　　7 范德墉.间歇性血液透析治疗急性肾衰病60 例疗效及相关预后因素观察〔J〕.医学理论与实践，2002；15(8):8901.

　　8 沈清瑞，叶任高.血液净化与肾移植〔M〕.北京：人民卫生出版社，1999：80.