作者：邵强 蔡飞龙 王勇刚 孙罡
【摘要】 ［目的］探讨不稳定性桡骨远端骨折行手法复位、小夹板固定的疗效。［方法］分析26例复位欠佳或发生再移位的不稳定性桡骨远端骨折的原始X片，第一次复位后发生再移位11例，其中未按医嘱复诊6例，复位不完全15例。属高能量损伤11例，严重骨质疏松者6例。放弃治疗2例。采取再次手法复位加小夹板固定24例，其中4例仍发生再移位改行手术。［结果］骨折复位按最低影像学标准进行。采取再次手法复位加小夹板固定患者20例，按1975年全国骨科会议《骨折疗效标准草案》进行疗效评定：优12例，良6例，可2例，差0例，优良率为90%。［结论］不稳定性桡骨远端骨折，按最低影像学标准进行手法复位、小夹板固定，可得到较满意的效果。
【关键词】 桡骨远端骨折；手法复位；夹板固定
桡骨远端骨折是上肢骨折中最常见的骨折。大多数桡骨远端骨折能通过手法复位、夹板或石膏固定能达到治疗目的，并为患者接受。但此类骨折的高发病率及高能量损伤的增多，使不少患者仍存在腕部疼痛、畸形、腕关节功能障碍等后遗症。如何提高复位准确率、保证和维持有效的固定是治疗的关键。笔者回顾对4年来26例复位欠佳或发生再移位的病例，进行了总结、分析。
1 临床资料
共26例，其中男17例，女9例。年龄26～88岁。就诊时间为伤后１周内18例，2周内7例，3周内1例。其中Colles骨折20例，Smith骨折5例，Barton骨折1例。按AO分类：属A3-6例；B2-1例；B3-5例；C1-3例；C2-5例；C3-6例。根据Seitz WH［1］、侯春林［2］提出的标准，本组病例均为不稳定性骨折。其中属第1次复位后发生再移位11例（未按医嘱复诊6例），复位不完全15例。属高能量损伤11例，明显骨质疏松者6例。其中8例因原始X片显示移位严重且关节面粉碎、塌陷的患者，予CT及三维重建检查。按三期辨证内服中药或三七片、接骨片、仙灵骨葆等。小夹板固定后要求间隔1～2d复诊，以便及时调整外固定，同时指导功能锻炼。
2 方法与结果
26例中放弃治疗2例，行再次复位小夹板固定24例，仍有４例发生再移位而改行手术治疗（锁定钢板3例、外固定架结合克氏钉固定1例）。20例采用再次手法复位小夹板固定者，骨折复位按最低影像学标准3进行。疗效按1975年全国骨科会议《骨折疗效标准草案》评定：优12例，良6例，可2例，差0例，优良率为90%。
3 讨论
桡骨远端骨折的治疗方法较多，如手法复位加小夹板或石膏固定、切开复位内固定、外固定架、经皮穿针结合外固定等等。过去某些观点认为此类骨折即便畸形明显对功能影响也不严重。近年来这种不全面的观点，随着腕部生物力学、解剖知识的深入研究，对桡骨远端骨折的认识，以及人们对生活质量要求的提高，桡骨远端骨折复位与重建的要求被日益重视。Seitz WH［1］认为有下列情况者骨折复位后常不稳定：背侧粉碎范围超出掌背侧距离的50%；干骺端掌侧骨质粉碎；原始X线片背倾角大于等于20°；原始X线片骨折横向移位大于等于10mm；原始X线片桡骨缩短大于等于5mm；关节内粉碎骨折；合并尺骨骨折；严重骨质疏松。侯春林［2］认为骨折原始移位存在掌倾角向背侧倾斜超过20～25°，骨折端背侧缘粉碎，桡骨缩短5mm或更多，关节内粉碎骨折，关节面移位大于2mm多提示骨折不稳定。依照上述标准分析，本组26例原始X片提示均属不稳定骨折范畴，其中11例复位后发生再移位、15例为复位不完全，其骨折的移位程度、桡骨远端掌背侧皮质粉碎状况、掌尺倾角的改变、关节面的粉碎塌陷程度、桡骨的缩短及严重骨质疏松等均表现为相互错杂、关联。再次手法复位后仍有4例失败，均属高能量损伤，分析其原因是桡骨远端掌背侧皮质粉碎，复位后失去支撑，或关节面粉碎塌陷无法纠正而改行手术治疗。
目前对不稳定的骨折，是否需反复整复或直接选择手术治疗上存在分歧。在选择手法复位时，如何来把握复位“度”，以达到理想结果，有待探讨。汪新民等［4］通过对桡骨远端骨折掌倾角改变的三维运动研究分析得出结论桡骨远端背侧成角出现10°以上背倾角度时应予纠正，腕掌屈、尺偏、旋前、旋后运动范围明显甚至显著减少。姜保国等［5］、Batra S等［6］通过研究认为桡骨缩短是影响腕关节功能的主要因素，关节面不平整是形成创伤性关节炎的主要原因，掌倾角的减小对腕关节的功能影响不大。这些研究提示，此类骨折复位后需符合一定标准和要求以达到最终的治疗目的。
Fernandez［3］通过研究，提出桡骨远端骨折复位的最低影像学标准：桡骨远端背倾角<10°，尺倾角>15°，桡骨缩短<2mm，关节面骨折块的台阶或分离<2mm，桡骨远端乙状切迹和尺骨头基本完好，无腕骨异常排列。结论为达到上述要求后，骨折愈合后不会出现明显的临床症状，作者认同此观点。按上述标准，本组20例不稳定骨折选择手法复位，小夹板固定，最终有18例结果优良，可见并不是均需手术治疗。但对桡骨远端关节面明显塌陷、其掌背侧皮质严重粉碎复位后得不到有效支撑的不稳定性骨折直接选择手术治疗较为适宜，本组有4例复位再次失败，改行手术治疗。因此在制订治疗方案时，应认真分析X片，根据病人的受伤原因、年龄、体质、对治疗的配合程度及承受能力、对功能及局部美观程度要求的高低等，把握好适合手法复位的病例，以满足不同患者的需求。
参考文献
［1］Seitz WH.Pearls and pitfalls of exeternal fixation［C］.American Academy of Orthopaedics Surgeons 66 th Annual Meeting［J］.Anaheim，CA，1999：270276.
［2］侯春林.桡骨远端骨折的治疗现状［J］.中华手外科杂志，2006，22（1）：1.
［3］Fernandez DL.Should anatomic reduction be pursued in distal radial fracture?［J］.J Hand Surg Br，2000，25（6）：523527.
［4］汪新民，钟世镇，赵卫东，等.桡骨远端骨折掌倾角改变的三维运动分析［J］.山西医科大学学报，2003，34：147149.
［5］姜保国，张殿英，傅忠国，等.桡骨远端粉碎性骨折及关节内骨折的手术治疗［J］中华骨科杂志，2002，22（2）：8083.
［6］Batra S，Gupta A.The effect of fracture lated factors on the functional outcome at 1 year indistal radius fractures［J］.Injury，2002，33（6）：499502.