关于老年患者手术后认知功能障碍的相关研究

　　　　　　 作者：权钧 谢涛 肖金苗 谢鸿

【关键词】 认识功能；老年人；障碍

老年病人手术后常出现神经精神系统并发症，表现为精神错乱、焦虑、人格的改变以及记忆受损。这种手术后人格、社交能力及认知能力和技巧的变化称为手术后认知功能障碍(POCD)〔1〕。大部分POCD的发病率与其死亡率相关。特别是术前焦虑和术后人格的改变、记忆力受损等均可导致术后死亡率的增加。POCD主要表现为手术后记忆力和注意力下降的脑功能退化，其特征是由一般的麻醉手术引起，又不属于谵妄、痴呆、遗忘障碍等临床类型。老年人在术后发生POCD多见，不少安全度过麻醉与手术期的病人抱怨手术后1 w～3个月有一定的心理障碍。对一些手术后病人，短暂的（数周至数月）认知功能损害仅仅会带来一些烦恼，而持久的损害则会使老年人丧失一定的生活、工作能力。

　　1 POCD的发病情况及机制

　　1.1 发病情况 POCD主要好发于心脏等大手术后。有报道大于60岁老年人术后1 w～3个月持续存在认知功能异常，甚至持续一年或几年〔2〕。另有研究认为〔3〕老年病人POCD仅发生在术后第1天。

　　1.2 老年人POCD可能与脑内乙酰胆碱(Ach)含量、胆碱能神经退化以及突触前胆碱受体的数目减少有关 在脑的一些区域，下丘脑和尾状核中多巴胺含量降低，儿茶酚胺能、胆碱能、氨基丁酸能神经元活力降低，神经递质受体特别是多巴胺受体对神经递质分子的亲和力降低。这些对神经功能都会有不利的影响，是诱发老年人 POCD的原因。Ach是脑内广泛分布的一种重要神经递质，参与注意力、记忆和睡眠过程。Ach可以增强如谷氨酸等其他递质的作用，增强信号的选择能力。Ach对代谢性和毒性侵害因素高度敏感，许多药物（如抗胆碱药）和病理代谢变化可造成中枢神经系统Ach水平的进一步下降，中枢胆碱能系统的损害会导致POCD的发生。这与他们术前使用了抗胆碱能药有关。老年人颅内的区域功能性神经元减少，有关的神经递质，如：Ach、多巴胺、肾上腺素、酪氨酸、5羟色胺等也相应减少；颅内神经递质分泌不足，神经组织的受体在神经递质减少时代偿性增加受体数量的速度减慢，受体对神经递质分子的亲和力也降低。

　　1.3 老年人在围手术期脏器功能和精神、心理等方面的变化 神经系统：神经细胞数量进行性减少、脑重量减轻、脑血管硬化、脑血管阻力加大、脑灌注血流减少、脑氧代谢下降、脑细胞浆蛋白合成能力下降、脑功能逐渐衰退并出现嗜睡、记忆下降等神经系统症状，神经系统的改变是POCD较常发生于老年人的主要原因。消化系统：排空时间长，消化道能力低。肝细胞数减少、组织液生成及回流障碍。心血管系统：血管弹性下降、脆性增加、外周阻力大，血压升高。心肌萎缩，心脏泵血效率下降，每分钟有效循环血量少。冠状动脉的生理性和病理性硬化，出现心绞痛等。呼吸系统：老年人由于呼吸肌及胸廓骨骼、韧带萎缩、肺泡弹性下降、气管及支气管弹性下降，肺活量及肺通气量明显下降，肺泡数量减少，有效气体交换减少，对氧的利用率下降。加上外科手术的创伤和身心疲劳都会导致老年人POCD的发生。老年人，肾脏清除药物的能力下降，增加了有害物质对认知功能的影响。随着年龄增长，肝对药物的解毒能力减弱，药物血浆半衰期延长，清除能力下降。脂肪组织所占体重比例也随年龄增加逐渐增加，增加了脂溶性药物分布的容积和血浆半衰期，延长药物作用的时间。

　　1.4 其他方面 性格、精神改变及老年人害怕手术引起的疼痛及手术、麻醉后发生意外而产生恐惧、焦虑、导致心理障碍、增加心理负担，加重原有疾病，不利术前准备及术后康复。有报导，年龄≥65岁老年病人POCD发生率是年轻病人的2～10倍。年龄大于70岁的老年人POCD的发生率显著增加。年龄≥75岁的老年病人POCD的发生率比年龄在65～75岁的病人高3倍；可能与老年病人的中枢神经系统功能减退及血流动力学调控能力下降有关。

　　2 POCD的发病因素

　　2.1 术前用药 老年人对药物反应性增高。抗胆碱能药物具有遗忘作用〔4〕。中枢胆碱能系统的功能随着老龄化而逐渐减退，术前使用阿托品或东莨菪碱，术后患者的记忆能力降低，出现短暂的失忆。年龄的增长，对抗胆碱能药物的敏感性也增加；这与老年人中枢抗碱能系统功能衰退且学习、记忆有关的各种功能逐渐减退有关，可能是造成老年人POCD原因。

　　2.2 麻醉因素 有研究表明，非心脏手术的老年病人，分为全麻组和局麻组，在术后1 w和3个月进行测试，术后3个月两组POCD发生率无明显差异，但在术后1 w全麻组的发生率高于局麻组〔5〕。全麻与POCD呈正相关，局麻可降低短期POCD的发生率。对椎管内麻醉和全麻对 POCD的影响的文献进行分析，发现椎管内麻醉和全麻对POCD的影响相似。老年人对麻醉镇痛药的耐受性降低，目前证实：低麻醉药残余作用会影响认知功能。正常人定量给予笑气和氟烷后，听觉和视觉信号的反应以及瞬时记忆、认知、运动反应能力会出现下降。全身麻药可抑制中枢胆碱能系统的功能，包括抑制Ach的释放，抑制突触体对胆碱的摄取和阻断Ach受体。目前认为使用异丙酚或咪唑安定的病人，会有部分心理障碍〔6〕。异丙酚和七氟醚麻醉后POCD的发生率有所增加〔7〕。老年人对部份麻醉药物较为敏感，药物可能与术后认知功能受损有关。还有报道麻醉中过度通气可导致低碳酸血症，使脑血管收缩从而影响脑神经功能〔8〕。

　　2.3 手术因素 手术是造成病人应激的强烈因素，持续应激可影响记忆和学习能力并造成脑海马的损害。手术侵袭程度的不同与老年人POCD呈正比。侵袭程度大的手术后，更容易出现活动及生活方面的障碍，手术应激时糖皮质激素分泌增加，长时间高水平的糖皮质激素可造成海马神经元的损害。使海马糖皮质激素受体减少到一定程度时，其对肾上腺皮质的反馈抑制作用减弱，最终导致海马神经元的永久性损害；造成认知功能的障碍。Rohan〔9〕等报道对腹部、胸科（非心脏手术）和骨科较大的手术及腹腔镜手术气腹的建立，术后容易并发POCD，可给患者带来生活和工作烦恼，重者可使患者丧失判断能力、语言概括能力、记忆和工作能力。

　　2.4 其他因素 术前脑功能状态，术前在言语流畅、词汇记忆、空间定向等方面功能较差者更易于发生短期POCD。术前有一定程度认知功能受损的老年病人术后更易出现POCD〔10〕。提示对老年病人术前进行简单的神经心理测试有助于识别高危病人，从而加强围术期管理等措施避免或减少POCD的发生。最近研究显示，载脂蛋白E（ApoE）在脂质代谢、胆固醇平衡方面发挥重要作用，流行病学调查表明携带ApoEε4基因的健康老年人更容易发生增龄性认知下降〔11〕。国内也有报道证实无痴呆证据的老年人的认知功能缺损与ApoEε4基因剂量有关〔12〕。近年来，作为脑外伤、脑卒中、心脏术后、非心脏术后脑损害的生物学标记物，神经特异性烯醇酶血中浓度与POCD的相关关系越来越受到关注〔12，13〕。术后感染、二次手术、呼吸道并发症也被作为导致老年人POCD的高危因素〔14〕。

　　3 POCD的诊断与治疗

　　3.1 诊断 POCD的诊断需要经过神经心理学测试，评估脑功能的各个方面，如解决问题的能力、信息加工的速度、灵活性和记忆力等。目前应用较多的是：简明韦氏成人智力量表（WAISR）和简易精神状态量表 (MMSE)，简明韦氏记忆量表（WMSR），焦虑自评量表（SAS），抑郁自评量表（SDS）。也有作者选用瑞文测验、明尼苏达多项人格调查表、津医精神运动量表（JPB）等。但目前还没有专门用于POCD的神经心理学测试。这也是POCD发生率报道不一的原因之一。最新研究表明〔15〕，合适的测试应具有针对性的特点；合理、多样的测试方式才能确切反映药物、年龄、手术等因素对脑功能的影响。另外，基因方面的研究和动物实验也有待关注〔15〕。

　　3.2 治疗 老年人POCD的治疗，应以预防为主导。临床中麻醉医师要提高认识，术前谈话需向家属讲明老年人POCD的改变；加强术前心理辅导及术后随访有利于及时诊断治疗；对易诱发POCD的因素进行评估和调整。斟酌麻醉方式的选择、术前用药、术中血流动力学维持稳定，提高麻醉质量和围术期呼吸、循环的管理水平；重视和纠正老年病人术前各种病理状态。尽量消除POCD诱发因素，减少术后并发症。适当和必要的术后镇痛可对老年人POCD的发生起到预防作用〔16〕。目前对 POCD的治疗没有特效药物，主要是力求早诊断、预防和干预。治疗上是最大限度地降低毒素的激活，提高内源神经的保护作用机制。主要药物有：①抑肽酶，丝氨酸蛋白酶抑制剂具有重要的内环境稳定作用及抗炎作用，可降低心肺分流术后脑卒中的发生率〔17〕；②肝素，其可改变生物相融性，降低表面接触激活的炎症应答反应。可降低神经系统功能障碍〔18〕；用药要慎重。③临床表现轻、中度躁动患者可使用短效苯二氮卓类药物，以减轻低血压的副作用，躁动严重者可选用异丙酚，停药后及时清醒；不影响老年人的认知能力，用药期间要监测呼吸、血压、血氧饱和度。对于术后数月内出现精神异常，精神障碍健忘综合征，不同程度人格改变，给予氯丙嗪、都阿喜治疗其症状会逐渐好转〔19〕。还有必要对公众和医护人员进行宣传教育。实现对老年人POCD早发现、早干预、早治疗。
　　
　　综上所述，对老年人POCD患者的研究临床上需了解生理学、神经生化、分子生物学等学科，及麻醉药物和麻醉方法是否会加速老年人POCD的发展。改良手术方式最大限度的减少对机体的损伤；减少术后的并发症及缩短病人恢复时间也是未来预防老年人POCD的发展方向。

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