【关键词】 髋关节置换术；感染；危险因素；预防护理
随着临床治疗技术的提高，越来越多的医生采用人工髋关节置换(THR)治疗老年患者髋关节疾病，但感染是术后的三大并发症之一。虽然医疗技术水平不断提高，其发生率呈逐年下降趋势，但一旦发生，则为最严重的灾难性并发症〔1〕，需再次手术处理〔2〕。因此，老年患者THR围手术期预防感染的护理极其重要，现综述如下。
1 THR感染发生的现状
20世纪60年代Charnley成功开展THR〔3〕。近十年来，由于技术的进步，术后感染率已由早期的11%～15%下降到目前的0.5%～1.0%〔4～6〕。根据患者感染发生的时间和当时的症状，THR术后感染分为Ⅰ期感染即术后急性感染，于术后3个月内出现症状；Ⅱ期感染即慢性感染，于术后3～24个月后症状逐渐明显；Ⅲ期感染即血源性感染，于术后2年以后发生急性感染，期间髋关节无症状〔7〕。一般感染的高发期于术后1个月内，但随着患者术后住院天数的减少，更多的感染则出现在病人出院后，并且首次THR术后6～8 w感染发生率曲线趋于平稳，THR翻修术后感染则在4～6 w趋于平稳〔4〕。感染途径主要见于术中污染、交叉感染及血源性播散，以葡萄球菌尤其是金黄色葡萄球菌为主要病原菌，其次为表皮葡萄球菌、大肠杆菌及溶血链球菌〔8〕等，一般认为D族溶血型链球菌、革兰阴性细菌、耐青霉素葡萄球菌为高毒力细菌〔9〕。感染部位分为浅部感染、深部感染及手术区域外感染，浅部感染即手术伤口的表面感染，深部感染常存在于植入的人工假体周围，手术区域外感染见于泌尿系统及肺内等部位〔1〕。
2 THR感染的危险因素
2.1 患者自身因素 患者术前年龄、营养状况、合并糖尿病、低蛋白血症、血液系统疾病、自身免疫性疾病服用糖皮质激素及非甾体类抗炎药物，以及已存在的亚临床感染被认为是增加一切手术后感染几率的因素，而术前原发性疾病的病程，可能是增加术后感染率的因素。Karla〔10〕等对27例双侧THR预后情况比较后证实，原发病骨关节炎病程较长，其术后感染率也将升高，但术前骨缺损情况对于术后感染的发生率并没有明显影响，这一点同时被Nagai〔11〕等人的研究初步证实。
2.2 手术因素
2.2.1 术区皮肤准备 THR是将金属、非金属假体永久性地置入体内，故手术术野皮肤准备是否规范是切口感染的潜在危险因素。
2.2.2 手术持续时间和损伤程度 Solomon〔12〕及Jeffrey〔13〕对不同等级医院既不同经验水平的外科医师施行THR后感染发生率的研究证实，选择经验丰富的外科医师能减少手术创伤，避免反复复位、挤压、牵拉以及过多的局部切除和破坏，缩短手术时间，从而降低术后感染的发生率。
2.2.3 手术中的无菌水平 上世纪60年代，THR最严重并发症是感染，平均发生率约为7%。Charnley使用空气层流净化室、个人隔离系统后，使术后感染率明显下降。英国医学研究委员会（MRC）也通过调查证明应用空气净化手术室，使术后感染从3.4%降到1.7%，术者着密闭式手术衣及术中配合应用抗生素，感染率则降至0.2%〔14〕。因此手术间、器械敷料的无菌水平、术中无菌原则的执行是影响术后感染率的重要因素〔15〕。
2.2.4 术中输血 Dan〔16〕等通过对1 206例首次接受THR病人进行研究发现，未输血病人术后感染率仅为8.4%，输入异体血病人术后感染率则高达14%，二者之间存在显著差异，但在自体血回输的11例病人中无感染病例，Borghi〔17〕的调查也得出相同的结论。Kendall〔18〕等通过对免疫学研究后认为，输入异体血可通过降低病人的细胞免疫能力而增加感染几率。因此，目前一致认为术中自体血回输取代异体血可有效避免感染率的上升。
2.2.5 骨水泥 自Charnley倡导骨水泥作为人工关节的生物材料以来，THR的临床效果大为提高，骨水泥固定假体至今仍在广泛应用。但金属假体内置后磨损形成的碎片，特别是钴、铬等合金损害机体的防卫机能，以及骨水泥单体释放，影响细胞的吞噬作用，出现排异反应，也可造成感染〔19〕。Nagai〔11〕等人比较不同术后骨水泥骨界面情况及手术结果，发现骨水泥的良好固定是控制术后感染和改善预后的有利因素。
2.3 术后管理因素 术后规范化护理、无菌操作的执行及健康饮食〔20〕等是影响术后感染率的因素，尤其是术后切口留置引流的处理。荆鑫〔21〕通过对80例首次THR病人分组对照研究认为留置超过24 h将增加术后感染的机会。
3 THR感染的预防和护理
3.1 术前准备 鉴于病人的自身危险因素，术前应认真查体，排除体内易感染因素和潜在感染灶，并在术前彻底治愈原有感染。若术前淋巴细胞总数少于1.5×109/L及血清蛋白水平低于35 g/L或血糖高于7.22 mmol/L，则伤口感染的可能性增加〔22〕，应予以纠正。对贫血及体质差的病人术前应给予支持疗法。指导病人做深呼吸及大小便训练，适当进高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，禁烟。避免与有感染的患者同处一室，术前病房常规用紫外线消毒30 min。对近期服用大量激素患者不宜手术〔15〕。骨科手术前备皮在护理操作常规中要求严格，规定术前连续3 d准备三次皮肤，并用75%酒精消毒后以无菌巾包扎。但国外许多研究证明，术前常规剃毛备皮，对降低切口感染率没有意义。国内研究与国外文献研究相符，即认为体毛不影响手术操作的情况下不必剃毛(除会阴部及腋毛除外)〔23〕。朱振安〔22〕认为术前手术部位剃毛可使细菌在细小刀痕上迅速增殖，从而使深部感染的可能性增加，因此应在术前即刻剃毛或使用脱毛剂。
3.2 应用抗生素 一般提倡术前开始应用抗生素，原则为保证在手术开始时局部药物浓度达到有效水平。Pierrick〔1〕等人研究证实规范选择应用抗生素可以降低术后48 h感染率，并针对耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染存在增多趋势，制订指南规范，以便排除MRSA的病人亚群，筛查MRSA感染患者。对理想抗生素的选择应具备以下条件：主要针对葡萄球菌及链球菌，半衰期较长，组织通透性佳，毒副作用小及便宜〔24〕。Gaine〔25〕等人对530例首次行髋/膝关节置换术的病人平均跟踪调查26个月后发现，出现术后伤口浅部感染的病人较无感染者在血沉、C反应蛋白(CRP)、白细胞计数及影像学上无明显差异，因此，这些指标的正常结果不能作为术后无感染的证据，要排除术后感染应做细菌培养，其结果可提示手术区域的污染情况及病原种类，但Karla〔10〕等研究发现，术后常规应用抗生素2 w的条件下，其细菌培养结果阳性并不一定伴随术后短期感染发生率的升高，同时，其阳性率与手术时间延长有关。何时停用抗生素，Houshian认为CRP水平恢复可作为停用抗生素的较好指标〔26〕。
3.3 手术室管理 使用空气层流净化室、个人隔离系统〔3〕，若条件所限，则采用无菌手术专用手术间，术前1日及术当日晨用空气消毒机进行密闭式空气消毒1 h，手术室严格控制手术间人数，减少人员流动，手术间门关闭，防止手术间内外空气对流。器械包体积需小于55 cm×33 cm×22 cm，选用预真空压力蒸气灭菌2次〔27〕，敷料、纱布、棉垫、中单及无菌绷带备足，防止二次添加而增加污染机会〔15〕。手术过程中，避免器械在空气中暴露时间过长，并经常擦拭器械上的血迹。护士掌握骨水泥型与非骨水泥型人工关节的安装要求及与手术医师配合密切。
3.4 引流管护理 朱振安〔22〕报道高张力的血肿可损害周围软组织且使抗生素难以进入，是术后发生感染的重要因素，故术后放置负压引流需保持引流通畅，固定妥当，不可高于切口平面，避免引流管受压、扭曲或堵塞，防止血肿形成。鉴于术区自体引流血回输能提高抗感染能力〔16，28〕，此项技术已广泛应用，但对术后引流血回输应严格遵守无菌操作规程，并保持自体血回输管道密封，防止漏气、引流不畅及血液逆流造成感染。一般仅能回收术区6 h以内的引流血〔28〕。
3.5 密切观察病情变化 体温是反映早期感染的一个重要指标，THR后体温应保持在38℃以下，若超过应注意观察局部是否出现红、肿、热、痛，以考虑切口感染，对切口渗血、潮湿敷料应及时更换。但许多感染现象并不以体温升高直接表现出来，甚至出院后也无典型的感染症状和体征，即迟发感染。感染还表现为渗液、流脓、切口裂开、窦道形成或术后功能已恢复正常的髋关节突然出现不明原因的疼痛，关节功能障碍；术后血沉、CRP恢复正常后又再次升高，或术后血沉、CRP一直不能恢复正常，均应疑为感染〔29〕，此时，应及时通知医生作详细检查，行髋关节穿刺有利于早期诊断。局部感染可给红光照射或伤口置乙醇纱条湿敷，以利于抗炎、消肿、促进伤口愈合。术后应继续常规应用广谱抗生素预防感染。
3.6 营养支持 术后早期以清淡薄素为主，中期即术后4～7 d清补为主，后期即术后8 d之后以补肝肾、壮筋骨为主要原则〔30〕，指导病人摄取高蛋白、高维生素、高热量、高钙、高锌饮食，多饮牛奶、酸奶等，以增强机体免疫力，利于组织修复。
3.7 病房环境保护 清洁病室环境，做好消毒隔离，术后安排单人间或双人间，避免与有感染创口的患者同处一室，减少探视人员。每日用紫外线空气消毒病房，防止交叉感染。
3.8 预防其他部位感染 THR多为老年患者，术后多留置导尿并保持患肢的外展中立位，故易发生肺部、尿路感染、褥疮等并发症。因此加强基础护理外，鼓励患者多饮水，采取0.9%生理盐水、小诺霉素60～90 mg日两次膀胱冲洗以及雾化吸入等预防措施，防止血源性播散而造成感染。
总之，高水准的围手术期管理对预防THR术后感染无疑有着重要意义，护理人员掌握THR感染的危险因素及预防方法，有效落实各项预防措施，准确及时发现THR术后感染的临床症状并进行处理，是提高THR成功的有效途径。
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