急性心肌梗死患者经皮冠状动脉介入治疗术对血浆B型钠尿肽、血管内皮生长因子水平变化的动态观察

【摘要】 目的 观察急性心肌梗死（AMI）患者经皮冠状动脉介入治疗（PCI)术前后血浆B型钠尿肽（BNP）、血管内皮生长因子（VEGF）水平的变化规律。方法 采用快速荧光免疫测定法和酶联免疫吸附法分别检测50例AMI患者PCI治疗前后血浆BNP、VEGF水平。结果 BNP水平PCI 术后明显降低（P＜0.01），且BNP下降幅度与患者冠脉病变支数（r=0.354 1，P＜0.05）、冠脉病变程度（r=0.550 1，P＜0.01）、左室舒张末期内径（r=0.623 7，P＜0.01）、射血分数（r=0.856 4，P＜0.01）之间存在相关；VEGF水平PCI术后水平明显升高（P＜0.01），且与冠脉病变程度（r=0.635 9，P＜0.01）、左室射血分数（r=0.875 1，P＜0.01）之间存在相关；BNP下降与VEGF升高在PCI术后短时间(24 h内)之间存在负相关（r=-0.470 2，P＜0.01）。结论 检测AMI患者PCI术前后BNP、VEGF的变化可以评估疗效及预后。

【关键词】 急性心肌梗死；B型钠尿肽；经皮冠状动脉介入治疗；射血分数

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)已经成熟并逐渐成为治疗急性心肌梗死(AMI)患者的主要治疗手段，然而PCI术对机体产生的负面影响以及远期并发症往往导致治疗效果不佳或失败，机制尚不清楚。B型钠尿肽(BNP)是目前研究最多的与心力衰竭诊断、判断疗效、评估预后有关的因子〔1〕；血管内皮生长因子(VEGF)是目前已知的作用最强的促血管新生因子，报道显示VEGF水平升高与冠状动脉病变程度密切相关〔2，3〕，但PCI术过程中VEGF的变化规律及其与内皮损伤以及BNP 之间是否存在关系鲜见报道，本文选取上述两个指标在PCI术前后进行对比动态检测，为今后临床PCI介入治疗研究提供初步科学依据。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 选取2005年1月至2007年10月间收住行PCI术治疗的AMI患者50例，男31例，女19例，年龄46～63〔平均（52.4±10.6）〕岁，按53岁区分为53岁以上组和53岁以下组进行对比；NYHA心功能分级：Ⅰ级3例，Ⅱ级17例，Ⅲ级24例，Ⅳ级6例。右冠状动脉病变13例，左冠状动脉病变25例，左右冠状动脉均存在病变12例。SCAI病变分类：冠状动脉病变程度Ⅰ型14例，Ⅱ型3例，Ⅲ型26例，Ⅳ型7例。

　　1.2 研究方法

　　1.2.1 左心功能测定 应用HPI500心脏彩色多普勒超声诊断仪由同一测定者在不知情情况下测定，二维超声心动图Simpson法计算左室射血分数（LVEF）。用血流脉冲多普勒法（PWD）在二尖瓣口测舒张期血流E峰、A峰、E/A比值。

　　1.2.2 BNP、VEGF测定 血浆BNP浓度测定严格按说明书操作，采用美国Biosite Diagnostics公司出品的脑钠素试剂盒和TriageBNP测试仪，检测范围为5～5 000 pg/ml。患者分别于入院后即刻及PCI术后连续7 d抽取2 ml静脉血检测BNP及VEGF，求其平均值作为术后水平。同时检测肌酸激酶(CK)、CKMB、肌钙蛋白T(TnT)、肝肾功能、血脂、血糖及电解质。

　　1.3 统计学处理 所有数据以x±s表示，两组均数比较采用t检验，相关性分析采用直线相关分析。

　　2 结果

　　2.1 BNP血浆水平手术前在不同组间的比较 50例患者中53岁以上组BNP水平〔（467±124） pg/ml〕明显高于53岁以下组〔（298±106） pg/ml〕（P＜0.01）；各组不同NYHA分级的心力衰竭患者血浆BNP水平亦有明显差异：NYHAⅠ级3例，Ⅱ级17例，Ⅲ级24例，Ⅳ6例，BNP水平分别为(130±120)、(290±150)、(520±130)、(650±150) pg/ml(P＜0.001)；LVEF≤50%组（21例）血浆BNP水平〔（480±140） pg/ml〕明显高于LVEF＞50%组〔（320±150） pg/ml〕(P＜0.01)；E/A≤1组〔25例，（590±120）pg/ml〕明显高于E/A＞1组〔25例，（310±130） pg/ml〕(P＜0.001)。

　　2.2 VEGF血浆水平手术前在不同组间的比较 50例患者中53岁以上组VEGF水平（434±104） ng/L与53岁以下组（457±113） ng/L无明显差异（P＞0.05）；各组NYHA分级心衰患者血浆VEGF水平有明显差异：NYHAⅠ级3例，Ⅱ级17例，Ⅲ级24例，Ⅳ6例，VEGF水平分别为(210±120)、(300±150)、(540±120)、(670±110) ng/L(P＜0.01)；按LVEF将心衰患者分为≤50%组（21例）及＞50%组（29例），前者血浆VEGF水平〔（462±110） ng/L〕明显高于后者〔（290±124） ng/L〕(P＜0.01)；E/A≤1组(25例)VEGF水平〔（221±109） ng/L〕低于E/A＞1组〔25例，（573±164） ng/L〕(P＜0.01)；冠状动脉病变程度Ⅰ型14例，Ⅱ型3例，Ⅲ型26例，Ⅳ型7例，患者血浆VEGF水平分别为〔(204±95)、(364±100)、(596±127)、(213±98) ng/L〕(P＜0.001)。

　　2.3 PCI术后BNP、VEGF水平变化 PCI术后BNP水平明显低于术前(P＜0.05)，且在PCI术后3 d下降幅度最大，第4天后趋于平稳；VEGF水平明显高于术前(P＜0.001)，且在PCI术后4 d升高幅度最大，第5天后趋于平稳。见表1。

　　表1 PCI术后BNP、VEGF血浆水平变化比较（略）

　　2.4 BNP、VEGF与心功能指标的相关性 BNP下降幅度与患者冠脉病变支数（r=0.354 1，P＜0.05）、冠状动脉病变程度（r=0.550 1，P＜0.01）、E/A比值（r=0.623 7，P＜0.01）、LVEF（r=0.856 4，P＜0.01）之间存在相关；VEGF水平升高幅度与冠状动脉病变程度（r=0.635 9，P＜0.01）、LVEF（r=0.875 1，P＜0.01）、血脂水平（r=0.534 2，P＜0.01）之间存在相关。

　　2.5 BNP、VEGF 水平变化的相关性分析 BNP下降与VEGF升高在PCI术后短时间(24 h)内存在负相关（r=-0.470 2，P＜0.01）。

　　3 讨论
　　
　　BNP是一个含32个氨基酸的多肽，主要来源于心室。它的含量与心室的压力、呼吸困难程度、神经激素调节系统的状况相关〔4，5〕。心室的体积和压力增高可导致血浆BNP浓度的升高，升高程度与心室扩张和压力超负荷成正比。研究发现在充血性心力衰竭、高血压、急性心肌梗死、心肌肥厚和心肌病等心血管疾病中，BNP基因表达及合成分泌均明显增加，这可能是机体在疾病状态下的一种代偿和保护作用〔6，7〕；BNP的变化对充血性心力衰竭的早期诊断、危险分层及预后的估测具有重要价值〔6〕。本文实验对患者术前检测发现：年龄偏高（本实验为53岁以上）、NYHA分级越高、E/A比值小、LVEF越小，BNP 水平越高，说明动脉硬化、左室功能下降导致BNP合成和分泌增加；同时对PCI 术前后水平对比研究发现：53岁以下年龄组、NYHA分级Ⅰ、Ⅱ级组、LVEF＞50%组、冠脉病变程度偏低组的BNP水平下降幅度明显高于对应组的幅度；验证了BNP表达及分泌是机体代偿和保护机制，心功能的病变程度越轻，代偿潜力越大，BNP浓度变化越明显，反之代偿机制越差，BNP变化越小；而且部分患者BNP水平下降幅度小于PCI术前的25%，患者临床症状消失出院，但在30 d内再次因为心因性疾病入院，提示临床BNP水平及其变化可作为衡量患者心功能改善的重要指标。
　　
　　VEGF是目前已知的功能最强的内皮细胞特异性有丝分裂原，具有促进内皮细胞增殖分裂、一氧化氮合酶（NOS）的表达和释放、扩张血管、改变内皮细胞表型和酶学特性等作用，诱导内皮细胞迁移，在生理和病理性血管生成中发挥重要作用〔8〕。已有的研究发现VEGF在冠脉病变时明显升高，且升高程度与冠脉病变程度有良好的相关性〔9〕，最近研究还证实VEGF参与内皮细胞对抗多种有毒物质的损伤作用〔10〕。本文研究显示急性心肌梗死患者VEGF水平在NYHA分级较高组、LVEF≤50%组、E/A比值≤1组、冠脉病变较严重组存在高水平表达，同时PCI术后对比检测发现VEGF术后水平明显升高，同时LVEF＞50%组、冠脉病变程度严重组、血脂升高组VEGF升高幅度明显高于对应组，且VEGF水平升高幅度与冠脉病变程度、LVEF、血脂水平之间存在相关，说明机体植入异物后内皮细胞受到一定损伤，导致VEGF水平上升，而且心脏的功能越强、冠脉病变越重，支架植入时病变处血管损伤越明显，导致VEGF高水平表达。VEGF升高机制可能是：心肌梗死时机体处于相对缺氧的状态，直接导致缺氧诱导因子（HIF）表达增加，通过增加无氧酵解和红细胞生成素等环节改善缺氧，同时HIF可直接调控VEGF基因表达，导致新生血管生成。尽管如此VEGF的升高还可能导致动脉支架压迫处新生肉芽组织生长，继发粥样斑块内出血、溃疡、脱落、甚至形成再狭窄，影响疗效，因此尚需大样本长时间的观察，对VEGF表达与PCI 远期并发症进行深入研究。
　　
　　BNP、VEGF 水平变化的相关性分析显示：BNP下降与VEGF升高在PCI术后短时间之间存在负相关，说明随着患者心功能改善，动脉内血流加快，剪切力增加，导致病变支架处受到的更大的冲击力，刺激VEGF分泌增加。

参考文献

　　1 Ben Driss A，Tabet JY，Meurin P，et al.BNP and echocardiography can predict the occurrence of acute cardiac decompensation during titration of bisoprolol in chronic systolic heart failure〔J〕.Arch Mal Coeur Vaiss，2007;100(11):93440.

　　2 Bertinchant JP，Ledermann B，Schmutz L，et al.Diagnostic and prognostic significance of CKMB，troponins，CRP，BNP and/or NTproBNP in coronary angioplasty.Elevation mechanisms and clinical implications〔J〕. Arch Mal Coeur Vaiss，2007;100(11):92533.

　　3 Bell D，Zhao YY，Devine AB.Influence of Atenolol and Nifedipine on nitricoxide deficient cardiomyocyte hypertrophy and expression of the cardioendocrine peptide intermedin and its receptor components〔J〕. Cell Physiol Biochem，2008;21(13):20314.

　　4 Torres Pérez I，Del Río Sánchez C，Borda Mas M.MCMIII borderline personality disorder in anorexia and bulimia nervosa〔J〕.Psicothema，2008;20(1):13843.

　　5 Woodard GE，Rosado JA.Recent advances in natriuretic peptide research〔J〕.J Cell Mol Med，2007;11(6):126371.

　　6 Knig D，Neubauer O，Nics L，et al.Biomarkers of exerciseinduced myocardial stress in relation to inflammatory and oxidative stress〔J〕.Exerc Immunol Rev，2001;13:1536.

　　7 Chandra A，Otero R，Freeman D，et al.BNPmediated vasodilatation for dialysisdependent patient with acute heart failure syndrome in the emergency department〔J〕.Ren Fail，2008;30(1):4550.

　　8 Chiladakis JA，Koutsogiannis N，Kalogeropoulos A，et al.Unfavourable effects of continuous，atrialsynchronised ventricular pacing on ventricular systolic and diastolic function in patients with normal left ventricular ejection fraction：usefulness of tissue and colour Doppler echocardiography〔J〕.Hellenic J Cardiol，2007;48(6):33540.

　　9 Schiess B，Innes BA，Bulmer JN，et al.Localization of angiogenic growth factors and their receptors in the human placental bed throughout normal human pregnancy〔J〕.Placenta，2008;14(6):2549.

　　10 Lijnen HR，Frederix L，van Hoef B，et al.Deficiency of vascular endothelial growth factorD does not affect murine adipose tissue development〔J〕.Biochem Biophys Res，2007;378(2):2558.