丝线织网式无张力疝修补术在腹股沟疝中的应用(附103例报

【摘要】 目的 总结丝线织网式无张力疝修补术治疗腹股沟疝的临床效果。 方法 学全部采用普通医用丝线行织网式无张力修补，并进行临床观察及随访2-5年。 结果 本组病例术后疼痛轻微，并发症少，手术指征宽，未发现复发。 结论 丝线织网式无张力疝修补术治疗腹股沟疝是一种近期疗效满意、复发率低及较实用的手术方法。
【关键词】 无张力 疝腹股沟修补术
　　从1974年Lichtenstein[1]提出无张力疝修补术以来，无张力疝修补术便逐渐成为疝修补的主流。作者于1997年3月至2002年3月采用普通医用丝线以织网式无张力疝修补方法治疗腹股沟疝103例，疗效满意，现报告如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般资料：本组103例(107侧)均男性，年龄18-84岁，大于60岁的40例。斜疝93例(97侧)，直疝10例，其中嵌顿疝12例，复发疝6例。合并老年性支气管炎12例、高血压8例、糖尿病5例、心脏病2例。对于嵌顿疝采用急诊手术，其余则择期手术。采用硬膜外麻醉89例，采用局部浸润麻醉14例。
　　1.2丝线织网式无张力腹股沟疝修补术操作要点：(1)开始手术操作与传统腹股沟疝修补术一样，直至将疝囊高位结扎。(2)游离并提起精索，显露腹横筋膜，在内环口处缝合腹横筋膜1m2针，使内环口缩小，以精索不受卡压为度。(3)在精索后方用7号丝线缝针在联合肌腱(或腹内斜肌下缘)与腹股沟韧带之间作连续缝合：先从内环口外上方的联合肌腱(或腹内斜肌)进针，在其下缘出针，斜向内下方穿过腹股沟韧带，向内下方间隔0.5cm再重复上述操作，如此连续往返，最下方一针通过耻骨结节表面的筋膜。然后换一个方向，从外环口向内环口方向进行与上述操作相同的缝合，使上行缝线与下行缝线交叉，疏密均匀，线不要拉紧，无张力，如织网状(见下图)。(4)在精索前方或后方间断缝合腹外斜肌腱膜，最后缝合皮下筋膜及皮肤。
　　1.3结果：(1)术后疼痛轻微，大部分患者不用镇痛药品。(2)术后下床活动早，14例局部浸润麻醉者术后1m2小时便可下床活动，采用硬膜外麻醉者大部分术后3-4小时起床活动，其中小部分并发尿潴留者则下床时间延长2-3天，一般1周后可恢复日常活动。(3)并发症：尿潴留8例，未发现其他并发症。(4)全部病例均治愈，经2-5年随访无复发。
　　2 讨论
　　2.1传统的腹股沟疝修补术复发率不一，一般在10％左右，再修补后复发率更高。复发的主要原因是手术时将两种不同层面、不同性质的组织缝合在一起，造成张力过大，不易愈合，导致疝复发。近年来不少学者主张使用人工补片作无张力疝修补术，其复发率较低，初发疝约0.1％，复发疝2％[2]。其缺点是人工补片可出现固定不牢或卷曲[3]，造成修补术失败，且人工补片十分昂贵。本手术则采用价钱低廉的普通医用丝线作为修补材料，其组织相融性好且经久不吸收，手术中采用无张力修补原理，以腹股沟管上壁(联合腱或腹内斜肌)及下壁(腹股沟韧带)作为缝线的支架，缝织成丝线网。此网具有一定的弹性，当增高的腹内压力作用于该处时可被缓冲，故在术后早期具有较好的抗张力作用，防止疝复发。后期由于成纤维细胞的渗透作用，使丝线网与周围组织相交融，共同构成腹股沟管后壁，十分牢固。经数年的临床应用及随访未发现复发病例，值得进一步总结及推广。 　　2.2本组病人术后疼痛轻微，可早期下床活动，这对年老、有合并症的患者可减少心血管及肺部的并发症发生，从而可以放宽老年患者的手术适应症。本组60岁以上的老年患者40例占38.8％，最高年龄84岁，术前有合并症27例，占26.2％，术后均未发现明显并发症。
　　2.3本组术后并发症少，仅发生术后尿潴留8例，占7.8％。本组4例双侧疝患者术后全部发生尿潴留，与单侧疝相比，前者手术范围广，创伤重，且术后较疼痛，其发病率与术后疼痛有关。老年患者(>60岁)也易发病，其发病率为17.5％(7/40)，而中青年患者的发病率仅1.6％(1/63)，两者有显著差异(T检验，P<0.01)，估计与老年患者耐受性差及存在隐性前列腺增生症有关。另外，本组一中年患者术后数小时麻醉作用未完全消退，出现尿潴留，提示与麻醉有关，故建议手术结束前不应追加椎管内麻醉药或追加的药量不要太大，术后也不必使用镇痛泵。及时鼓励病人起床排尿可减少尿潴留发生，本组有15例患者因此而避免了尿潴留。
　　2.4手术应注意的事项：(1)在做编织缝合时，应使下行线与上行线在内环口处(精索的后方)形成夹角并封闭内环口，但不能卡压精索。在腹股沟管下端缝线要穿过耻骨结节表面的筋膜，以彻底封闭腹股沟三角区。(2)缝线不能存在张力，但也不能太松弛。(3)缝针穿过联合肌腱或腹内斜肌及腹股沟韧带时不能过深，以免误伤腹内脏器及腹股沟区的血管、神经。(4)重建腹外斜肌腱膜时，中青年患者多选择精索前，老年患者多选择精索后，不必做重叠缝合，以免出现张力。(5)手术严格执行无菌操作，一旦切口感染，将导致手术失败。
　　2.5适应症：(1)成年人的腹股沟斜疝、直疝。(2)复发性斜疝及直疝。(3)无绞窄或无污染的嵌顿疝。
参 考 文 献
[1]Lichtenstein IL，Shulman AG，Amid PK，et al.The tensi‘on—free hernioplasty.Am J Surg，1989，157(2)：188
[2]Rutkow IM，Robbins AW.Mesh plug hernia repair：a follow—up report.Surgery.1995，117(5)：597
[3]马颂章.无张力疝修补术后复发疝再手术12例分析.中国实用外科杂志，2002，22(12)730