糖尿病患者低血糖性偏瘫的病因及临床分析

在糖尿病(DM)治疗过程中，低血糖反应较常见，但当合并偏瘫时极易误诊为脑血管意外，而延误治疗。我们曾收治这样的患者三例，现复习文献，报告如下：
　　1 病例
　　例1：男性，76岁，主因昏迷，右侧肢体瘫痪三小时，伴大小便失禁入院，既往有糖尿病史二年，口服“XX降糖消渴散”(含优降糖)治疗。右颞叶梗塞一年。PE：深昏迷，右侧肌体肌力0／Ⅵ级，右巴彬斯基征阳性。急做头颅CT示：右侧颞时叶塞灶，与一年前CT资料比较无变化。入院后急查快速末梢血糖0.7mmol/L，尿酸阴性，考虑DM性低血糖昏迷体偏瘫，立即停输甘露醇，改用50％GS200meiV/10％GS500ml iVg++5+，20min后测血糖3.3mmol/L，患者完全清醒，且右侧肢体功能恢复正常。继续用0％GS500mliV++20-304滴/min维持，于此后1、2h测血糖分别为6.8mmol/L和8.4mmol/L。此后嘱可以进食，但是于入院后第七，第11h又出现言语含混，右肢体肌力减退，血糖分别为：2.1mmol/L和2.3mmol/L，均给予50％GS100ml iV后缓解，密切观察治疗三d，再未出现低血糖和偏瘫，肢体功能亦恢复正常，智力，精神状态如常。
　　例2：男性，68岁，主因言语不清，右侧肢体瘫痪伴尿失禁2h，既往患DM二十年，长期口服“优降糖7.5mg/d降糖是75mg/d，近来加服消渴丸30粒/d治疗”，患高血压病二十年。PE：嗜睡，言语含混，右侧肢体肌力兀/Ⅲ级右巴彬斯基征阳性。头颅CT：未见异常。入院后急查末梢血糖2.1mmol/L，尿酮体阴性。考虑糖尿病性低血糖昏迷伴偏瘫，立即给予50％G.SlOOmoml iV，10min后血糖3.8mmol/L，右侧肌力V/Ⅵ级，患者苏醒，然后以5％C.S500ml iVg++维持使血糖保持在10.0-13.0mmol／ L，观察三天未再发作。
　　例3：男性，76岁，与例1是同一位患者，即于上次出院后三个月，自行停用胰岛素，并自服优降糖7.5mg/d降糖灵75mg／d，后一周发病，表现与第一次住院一致，再次做头颅CT仍示：右颞叶梗塞灶同一年前表现。急查血糖为2.3mmol/L，给予50％GS100ml iV，后30min清醒，肢体功能完全恢复正常，但是应答，反应能力明显迟钝。
　　2 讨论
　　在已接受胰岛素或磺脲素类降糖药物治疗的DM者，一旦出现出汗、心慌、手颤、饥饿感等交感神经兴奋的表现时，不难想到低血糖，但是随着病程延长，或自主神经病变或在老年DM者，这样的表现常常不明确，低血糖易被忽视而延误诊治，进而导致昏迷，癫痫，尽灶性神经症状，偏瘫。我们认为：尽管DM患者出现低血糖引起的偏瘫酷似脑血管意外，只要做到问病史，查血糖及头颅CT不难鉴别，关键在于面对一个昏迷，偏瘫的DM患者能否想到低血糖昏迷也可致偏瘫。
　　本文3例次中都有这样的共同点：老年男性，服大剂量优降糖史，均在家里发病可能延误了病情，均有昏迷，及右侧肢体偏瘫。后一点与黄氏报告一致，提示糖尿病低血糖昏迷与右侧肢体瘫痪之间可能存在某种必然联系，其机理不明，尚待进一步探讨。三例经输高糖，效果满意，但应注意有反复发作可能，至少应观察治疗三天以上。未见明显后遗症，但例3第二次发病后有表情呆滞的表现，提示反复多次发病后可能预后不良。
　　优降糖所致的低血糖昏迷比较顽固且可以反复多次发作，在临床抢救中，以静脉输注高渗糖效果较好，同时，应监测血糖变化，以免再次低血糖发生的可能，必要时可用5％G.S500ml维持，使血糖保持在10-13.0mmol/L较好。优降糖不宜给老年人，尤其是伴缺血发生疾病者或肝、肾功能损害者更应慎用!
　　目前认为：低血糖最先累及大脑皮质，继而皮质下中枢加基底节，下脑、植物神经。其受累的次序与脑部发育进化有关，细胞愈进化对缺氧，缺糖愈敏感，补充葡萄糖后则按上述次序逆转。其机理尚不十分明确。