保留肋间臂神经在乳腺癌改良根治术中的应用及临床意义

　　　　 作者：赵延峰 黎辉 蒋国旭 崔澂

【摘要】 目的 探讨保留肋间臂神经(ICBN)在乳腺癌腋淋巴结清扫术中的可行性及临床应用价值。方法 76例乳腺癌患者在行腋淋巴结清扫时，游离并保留腋下脂肪组织中的ICBN，术后测试患侧上臂内后侧的感觉功能变化。结果 术后上臂内后侧感觉异常发生率为5.26%(4/76)，2周后症状消失，经1～6个月随访均未发生局部复发。结论 乳腺癌腋淋巴结清扫术中保留ICBN，可明显减少乳房切除术后疼痛综合征(PMPS)的发生率，有利于改善患者术后的生存质量，具有一定的临床应用价值。

【关键词】 乳腺癌; 肋间臂神经; 腋窝淋巴结清扫

　　【Abstract】 Objective To investigate the possibility and clinical significance of reserving intercostobrachial nerve(ICBN) during the modified radical mastectomy. Methods 76 cases of breast carcinoma were treated by the modified radical mastectomy. The intereostobrachial nerves were saved in lymph node dissection. After operation， the sensation of ill side’s upper arm was observed. Results 5.26% patients had abnormal sensation on the skin of medial upper arms after operation， and the symptoms disappeared 2 weeks later. No recurrence was found during 1 to 6month. followup.Conclusion Reserving ICBN in axillary lymph node dissection for the patients with breast cancer， which has certain clinical values， can obviously reduce the incidence of pain syndrome and improve the life quality of the patients after operations.

　　【Key words】 Breast carcinoma;Intercostobrachial nerve;Axillary lymph node dissection

　　目前乳腺癌仍是严重威胁女性身心健康的疾病之一。腋窝淋巴结清扫是乳腺癌外科手术治疗的重要术式，传统手术不保留肋间臂神经(intercostobrachial nerve， ICBN)，常导致患者术后出现臂腋部疼痛及感觉异常，明显降低生活质量。我科自2004年2月以来，对76例乳腺癌患者行腋窝淋巴结清扫同时保留ICBN，取得了满意的临床效果。

　　1 资料与方法

　　确诊乳腺癌患者76例，年龄28～71岁，平均43岁。术前腋窝彩超检查确定有或无淋巴结肿大及肿大淋巴结部位，术中均行快速冰冻切片检查确认为乳腺癌。均采用Auchincloss术。术中可采用经胸小肌后方途径、经腋静脉下方两种途径寻找ICBN，常用第二种方式。自腋静脉前方切开腋筋膜悬韧带，于腋静脉下方将脂肪淋巴组织向下剥离，暴露胸背及胸长神经后，以手指向下剥离脂肪囊后一般可触及条索样物，即找到ICBN。暴露后近端可至其起始部，远端达腋窝处皮下。寻找及游离ICBN全程耗时5～10 min。

　　2 结果

　　术中腋窝淋巴结清扫数目达13～25枚。术后5例皮下积液，经多次抽吸后消失;1例切口皮缘坏死。术后测试患侧上臂内后侧ICBN支配区，仅4例(5.26%)出现轻微麻木及轻度疼痛感，此种不适感大多在2周后逐渐消失。全部随访1～6个月，患侧上臂内侧无明显感觉障碍及疼痛现象，均无腋窝复发。

　　3 讨论

　　ICBN起源于第2胸神经腹支，于胸小肌外缘后内侧第2肋间隙穿出肋间肌，再穿过腋脂垫，跨越背阔肌前缘行向外侧，主干与腋静脉基本平行走行。根据吴诚义等[1]分型方法分为缺如型、单干无分支型、单干分支型、双干型、三干型。除单干无分支型外，其他类型都有广泛的细小分支，和周围的第3或第1肋间神经相互沟通，形成完善的神经网络支配上肢、胸壁和腋窝等处的皮肤、皮下和肌肉[2]。

　　乳腺癌改良根治术是目前治疗Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的主要术式，旨在保证根治效果的同时尽可能减少手术造成的局部美观和功能的破坏。标准 Auchincloss改良根治术并不保留 ICBN，认为其不支配胸肌，而且穿过富含淋巴结的腋窝脂肪组织，保留该神经不利于彻底清扫腋窝淋巴结，加之操作困难，因而允许术中将其切断或切除。但术后相当一部分患者出现患侧胸壁、腋窝、上臂内侧、肩胛等部位皮肤麻木、酸胀、烧灼感及蚁行感等感觉异常和疼痛，已成为患者术后长期不适的主要原因，由于神经性疼痛的药物治疗效果欠佳，难以控制症状，是患者长期不能摆脱恶性肿瘤身心困扰阴影的主要因素之一。1984年，Granek等将其描述为乳房切除术后疼痛综合征 (post mastectomy pain syndrome， PMPS)，患病率达18 %～78 %，可导致大部分患者术后保留的胸大肌萎缩、患侧腋窝及上肢臂内侧感觉异常，进而胸、臂部变形，患肢功能受限或减退，达不到保持外形和功能的目的。

　　因此，目前国内外学者主张乳腺癌腋淋巴结清扫时保留ICBN[3]。Paredes等[4]在对208例乳腺癌患者的研究中发现，离断ICBN者几乎都出现腋窝麻木和上臂后外侧感觉减退;而保留ICBN者出现上述情况的比例明显减少，且程度较轻、持续时间较短。我们认为，少数保留ICBN而出现感觉异常者，可能与术中对该神经的过度牵拉或不慎钳夹损伤有关。随着对乳腺癌生物学特性及PMPS的深入认识以及患者对生活质量要求的不断提高，保留ICBN将成为乳腺癌改良根治术中不可缺少的关键。虽然根据尸体解剖报道[2]，人群中存在ICBN缺如及各种分型，但大多位置较为固定，术中寻找及保护并未增大手术难度，关键是保留主干或上行支，能明显改善患者术后生存质量且未增加局部复发率。因此，除转移癌累及相应神经外，均应对其加以保留，最大限度地防止PMPS发生。实践证明，通过选择合适的病例，保留ICBN是安全的;对于大多数临床I、Ⅱ期乳腺癌患者来说，腋窝淋巴结转移发生率较低，淋巴结活动度良好，肿瘤侵犯ICBN可能性小，宜于术中完整保留神经，不影响手术彻底性，无论实施改良根治术还是区段切除加腋淋巴结清扫的保乳术式，保留ICBN不会增加腋窝部局部复发的可能性，在此类患者中应成为临床常规处理方式。

参考文献

　　1 吴诚义，姚榛祥，吴凯南，等.乳癌癌腋清扫术中保留肋间臂神经的方法和意义.外科理论与实践，2001，6(4)：210212.

　　2 葛洁， 赵凯， 宁连胜.成人尸体肋间臂神经解剖学特点及其临床意义.中国肿瘤临床， 2006， 33 (21)：12411243.

　　3 Freeman SR， Washington SJ， Pritchard T， et al. Long term results of a randomised prospective study of preservation of the intercostobrachial nerve.Europ J Surg Oncol， 2003， 29(3): 213215.

　　4 Paredes JP， Puente JL， Potel J. Variations in sensitivity after sectioning the intercostobrachial nerve.Am J Surg， 1990， 160(5): 525528.