作者：丁建，韩志强，孙锋，王文华
【摘要】 目的 探讨重度颅脑损伤(STBI)后并发脑积水的危险因素。方法 回顾性分析收治的336例颅脑损伤患者的临床资料，对颅脑损伤后并发脑积水的相关因素进行Logistic回归分析。结果 336例重型TBI患者中：65例(19.34%)发生脑积水时间在伤后3周～6个月之间;通过Logistic回归分析发现重度TBI患者发生脑积水主要危险因素：年龄(OR=1.070，P=0.020)、去骨瓣(OR=5.530，P=0.032)、弥散性蛛网膜下腔出血(OR=42.512，P=0.001)、硬脑膜缝合(OR=30.276，P=0.035)、腰椎穿刺放血性脑脊液(OR=2.993，P=0.000)。结论 高龄患者、开颅去骨瓣减压术、硬脑膜敞开和弥散性蛛网膜下腔出血是创伤后脑积水发生的主要危险因素，硬膜缝合、腰椎穿刺放血性脑脊液可以降低脑积水的发生率。
【关键词】 颅脑损伤;蛛网膜下腔出血;脑积水
【Abstract】 Objective To discuss the risk factors related to hydrocephalus for severe traumatic brain injury(STBI).Methods Clinical data on 336 cases of severe brain injury were retrospectively analyzed，and logistic regression analysis was used to evaluate the correlation factors. Results Totally 65 cases (19.34%) were found hydrocephalus 3 weeks to six months after injury;the logistic regression analysis indicated the risk factors related to hydrocephalus after severe traumatic brain injury included: age (OR=1.070，P=0.020)，craniectomy (OR=5.530，P=0.032)，diffuse subarachnoid hemorrhage(OR=42.512，P=0.001)，dura mater suture(OR=30.276，P=0.035)，bloody cerebral spinal fluid released by lumbar puncture(OR=2.993，P=0.000).Conclusion The advanced age，decompressive craniectomy，open dura mater and diffuse subarachnoid hemorrhage are the primary risk factors of the hydrocephalus，and dura mater suture and bloody cerebral spinal fluid released by lumbar puncture can reduce the incidence of hydrocephalus.
【Key words】brain injury;subarachnoid hemorrhage;hydrocephalus
创伤后脑积水(posttraumatic hydrocephalus)是重度颅脑损伤(severe traumatic brain injury，STBI)后患者常见的并发症，它既严重影响STBI患者的预后，也是造成其高死亡率的重要因素之一。为了有效预防重型颅脑损伤后脑积水的发生，本文回顾性分析武警上海总队医院神经外科2006年1月～2010年1月收治的336例颅脑损伤患者的临床资料，其中脑积水65例，通过Logistic回归分析探讨性别、年龄、入院时GCS评分、开颅去骨瓣减压术、弥散性蛛网膜下腔出血、血肿位置、硬脑膜敞开和腰椎穿刺放血性脑脊液等相关因素对创伤性脑积水发生的影响。
临床资料
1 一般资料
本组336例，男性235例，女性101例;年龄15～84岁，平均43.1岁。致伤原因：道路交通伤196例，坠落伤98例，殴打伤25例，重物击伤10例，其他7例。入选标准：头颅CT明确器质性颅脑损伤且GCS评分≤8分，排除入院不久死亡者、严重复合伤者、慢性颅内血肿以及受伤前已有脑积水者。本组原发性意识丧失至少持续12小时，病人的生存时间至少持续6个月。其中发生脑积水65例根据随访是否发生脑积水分为2组：脑积水组、无脑积水组。
2 创伤性脑积水的诊断
所有患者均经过一次或多次头颅CT检查，排除受伤前存在脑积水。脑积水诊断标准参照Vermeij等的方法，主要依据头颅CT检查发现脑室扩大，其中两侧脑室额角间距与最大颅内横径之比≥45%和(或)三脑室椭圆形、球形扩大，侧脑室周围尤其额角周围出现脑白质水肿带(戴帽现象);临床表现为认知功能等障碍或昏迷患者意识障碍好转后又加重。
3 治疗方法
所有STBI患者入院后均按照《中国颅脑损伤救治指南》[1]执行，入住神经外科重症监护病房：常规给脑细胞营养剂、止血药、适当的激素、脱水剂等治疗，严密监护生命体征。出现中枢性高热、重度昏迷和呼吸困难者，分别给冰毯降温、气管切开、呼吸机支持等。对弥散性蛛网膜下腔出血患者，行间断性腰穿脑脊液置换术，伴颅内血肿或其他需要开颅手术者，行开颅手术，如术中观察颅内压高则去骨瓣减压，术后出现严重脑积水患者行侧脑室外引流或者侧脑室腹腔分流术。
4 统计学处理
应用SPSS软件对收集的资料进行统计学分析。检验方法用χ2检验、t检验、Logistic回归分析。检验标准：P<0.05为有统计学意义。
结 果
通过用χ2检验、t检验对336例重度颅脑损伤临床资料进行统计分析，发现重度颅脑损伤患者并发脑积水的影响因素是：患者的年龄、入院时GCS评分、去骨瓣、硬膜有没有缝合、蛛网膜下腔出血(SAH)局限还是弥散、血肿位置、腰椎穿刺是否放血性脑脊液，而与性别无关，见表1。
采用Logistic回归分析重度颅脑损伤并发脑积水的危险因素，统计发现STBI并发脑积水的危险因素为：患者年龄、去骨瓣、弥散性SAH、硬膜敞开、腰椎穿刺没有放血性脑脊液。而性别、血肿位置、入院时GCS评分与脑积水发生无关，见表2。表1 采用单因素分析336例重度颅脑损伤患者并发的脑积水的危险因素表2 采用Logistic回归分析336例颅脑损伤患者发生脑积水的危险因素
讨 论
STBI并发脑积水的病理生理原因很多，其中脑室积血和蛛网膜下腔出血是两个重要的因素。但两者引起脑积水的机制有所不同，前者由于脑室内血凝块阻塞室间孔、导水管以及第四脑室侧孔，引起的脑积水以梗阻性脑积水为主;后者可能因为血细胞在蛛网膜下腔分解后，脑脊液蛋白增加，蛛网膜颗粒吸附蛋白，或产生无菌性炎性黏连，造成脑脊液吸收障碍，故形成的脑积水以交通性脑积水为主[2]。本组336例颅脑损伤发生脑积水在3周～6个月之间，均为慢性交通性脑积水。STBI并发脑积水的发生率报道较多，在17%～45%之间，差别较大[3];我们研究发现STBI并发脑积水的发生率为19.34%。这种不同可能反映了在确定存在外伤性脑积水的过程中其标准不同。外伤性脑积水与脑萎缩在CT扫描或MRI中均表现为脑室扩大;但外伤后脑萎缩患者脑室、脑池均匀扩大，脑沟增宽，侧脑室前角锐利，三脑室形态改变不明显。外伤性脑积水应与外伤后脑萎缩所致的脑室扩大相区别，因为脑室一腹腔分流术对外伤性脑萎缩的患者意义不大。
年龄对STBI患者发生脑积水影响的报道不多。Tian等[4]研究发现在创伤性蛛网膜下腔出血中年龄大的患者继发脑积水的可能性大，推测认为可能与以下因素有关：一方面年龄大的患者脑室顺应性下降，代偿能力较差，另一方面随着年龄增长脑膜纤维化出现，脑脊液吸收潜力下降。此外，还有人认为：脑脊液循环时间与年龄有关，年龄越大脑脊液循环时间就越长，脑脊液循环时间长导致脑脊液滞流，故容易形成脑积水。本组结果与此类似，重度颅脑损伤患者中年龄大的患者继发脑积水的发病率高(P=0.020，OR=1.070)。关于重度颅脑并发脑积水在性别上的发生率，本组男性18.23%，女性21.78%，差别不明显(P>0.05)。
GCS评分越低，脑积水发病率越高，本研究发现GCS 3～5分患者脑积水发生率高达22.46%，GCS 6～8分患者脑积水发生率为17.17%，组间比较P<0.05，差异有统计学意义。由于部分GCS评分低的死亡患者未统计在内，实际发病率可能高于此值。GCS评分低的患者往往是严重脑挫伤、颅内血肿、广泛的蛛网膜下腔出血，严重的高颅压挤压矢状窦，或血凝块阻塞造成脑脊液吸收和循环障碍，增加脑积水发病率。
Jiao等[5]研究发现去骨瓣减压术是发生脑积水主要危险因素之一，脑积水的发病率为17.67%，OR=4.312。本组病例脑积水的发病率为22.67%，OR=5.530，说明去骨瓣减压也是迟发性脑积水的重要原因。大面积颅骨缺损破坏了颅脑正常生理的平衡，使颅腔容积处于可变状态，造成脑室变形、移位，不可避免地会影响脑脊液的产生、循环及吸收，从而诱发或加重外伤性脑积水。
硬脑膜是隔离颅内外的天然屏障，完整的硬脑膜是保护脑组织避免脑脊液漏、颅内感染的主要结构。较大的颅骨缺损同时影响脑室系统，引起缺损同侧脑室的扩张和脑室移位，而术后脑积水的发生也与减压时硬脑膜未缝合导致硬膜外血液流入蛛网膜下腔密切相关[6]。本组患者硬脑膜敞开，脑积水发病率为22.30%，而硬脑膜缝合发病率17.60%(P=0.035，OR=30.276)，有统计学差异(P<0.05)。硬脑膜缝合对预防创伤性脑积水发生很有意义。
严重颅脑损伤造成的蛛网膜下腔出血常常发生脑积水，应尽快消除脑脊液循环通路的积血和有害化学物质，如5羟色胺、儿茶酚胺和血管紧张素等，从而减少脑积水的发生[7-8]。本组腰穿患者脑积水的发病率较未腰穿患者明显降低(P=0.000，OR=2.993)，我们主张手术拔除硬膜下引流管第2天、未手术患者入院后第2天即给予腰穿，每次放出血性脑脊液30ml左右，每日1次，直至脑脊液清亮为止。颅内压高的患者腰穿前给予甘露醇快速静滴。另外发现硬膜外血肿患者脑积水的发病率较硬膜下血肿或者脑内血肿低，本组硬膜下血肿及脑内血肿的发病率为21.26%，而硬膜外血肿的发病率为11.76%，可能由于硬膜下及脑内血肿患者多伴有蛛网膜下腔出血，才导致脑积水的发病率增高。
综上所述，重度颅脑损伤后并发脑积水的发生率较高，本研究认为年龄较大、弥漫性蛛网膜下腔出血、去骨瓣、硬膜敞开可以增加脑积水的发病率，腰椎穿刺放血性脑脊液、硬膜缝合可以降低脑积水的发病率。
参考文献
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