电视胸腔镜在胸部创伤中的应用

【摘要】 胸部创伤是创伤死亡的重要原因，大约15%的病人需要手术。本文对电视胸腔镜技术在胸部创伤手术中的应用进展进行了综述，总结了电视胸腔镜辅助手术(VATS)治疗胸部创伤的适应证、禁忌证及可能并发症。在胸部创伤病人的治疗中，采用VATS可部分甚至大部分代替常规开胸手术，并已在胸部创伤的早期处理、减轻疼痛和减少死亡率等方面显现出其优势。但是，VATS不能完全取代常规开胸手术。

【关键词】 胸部损伤;电视胸腔镜;手术

　　【Abstract】 The chest trauma is an important factor of morbidity and mortality in trauma victims.There are about 15% patients needing surgical treatment.We reviewed the indication，contraindication and common complication of videoassisted thoracoscopic surgery(VATS) in serious thoracic injury.VATS is a valuable and safe way to manage many problems in thoracic trauma.This approach has already demonstrated its advantages in early treatment for patients with thoracic trauma，reducing pain and morbidity compared with routine thoracotomy.However，VATS can’t completely replace the routine thoracotomy.

　　【Key words】thoracic trauma;video thoracoscope;operation

　　胸部创伤分为钝性伤和穿透伤两大类，是创伤死亡的重要原因，大约15%的病人需要手术，穿透伤后需要手术干预更多。随着胸腔镜技术的发展，电视胸腔镜技术在胸部创伤手术中的应用日益广泛[1-2]。CastelloBranco于1946年首次应用胸腔镜(thoracoscopy)处理胸部贯通伤11例，发现6例有膈肌破裂，由于当时所使用的胸腔镜光源位于镜身的尖端，通过镜孔直视，视野有限，加之所用器械不够精细，因而在胸外科领域未能得到推广。直到20世纪90年代初，随着高清晰度电视显像及摄影系统、高技术内镜手术器械和现代麻醉及监护水平的发展，使电视胸腔镜(videothoracoscopy，VT)迅速应用于胸外科疾病的诊断和治疗[3-4]。我国在1992年引进这一技术，现已在大、中型医院广泛开展，几乎涉及所有胸外科疾病，一些医院胸外科大部手术可通过VT或电视胸腔镜辅助手术(videoassisted thoracoscopic surgery，VATS)完成[5]。尽管Ochsner等[6]1993年报道14例胸腹伤病人9例VT检查发现有膈肌损伤，但在国内VT用于胸部创伤的报道不多，现就VT在胸部创伤中的应用情况介绍如下。

　　1 适应证及处理要点

　　1.1 血胸 血胸在胸部创伤中甚为常见。对小量或中量血胸大多通过胸腔闭式引流可达到止血目的。但Voskresenskii等[7]对78例穿透性胸伤引起的血胸应用了VATS处理，其中小量血胸占72.1%，发现56.1%有胸内脏器或解剖结构损伤，膈肌损伤占26.3%;84.6%在VT下止血及处理胸内损伤，中转辅助小切口15.8%(修补膈肌伤)，中转开胸3.5%。中量血胸占16.4%，止血及处理脏器损伤43.8%，7%中转开胸。大量血胸11.4%，其中33.3%中转开胸，73.4%病例使用VT或VATS完成了治疗，术后并发症率15%，死亡率1.4%。Fabbrucci等[8]对血胸或血气胸采用VATS并与常规治疗进行了对比研究，认为伤后48小时未能控制的漏气及出血，应用VATS使得病情很快平稳，减少了术后脓胸和纤维胸发生率，缩短了住院时间，也降低了治疗费用。Bagnenko等[9]报告VATS治疗86例刀刺伤或钝性伤所引起的血胸，并与321例相似病人对照。VATS用于中量或大量血胸，医生能准确地诊断损伤部位及严重程度，使开胸手术减少2.1倍，胸腔引流时间缩短2.2倍，死亡率降低1.3倍。对活动性出血，迅速吸尽胸腔积血后，找寻出血来源，如为肋间血管出血，可使用双极电凝、钛夹直接钳夹或内镜缝合技术缝合结扎出血点等方法止血。对上述方法止血困难时，可在出血点上、下肋的上缘或下缘经胸壁绕肋骨缝合结扎，方法是将Keith针由胸壁针穿入胸内，绕肋骨后由胸内穿出胸壁打结，另一侧亦按同样方法处理，由两端将出血的血管阻断来控制出血，7～10天即可拆除缝扎线。

　　肺裂伤引起的出血，由于肺循环压力低，多数出血可自然停止，但有明显活动出血仍需电凝或钛夹钳夹止血。Abakumov等[10]应用VT处理穿透性胸伤150例，诊断为肺损伤77例(47.3%)，对肺创面电凝止血24例(33.8%)，缝合器封闭创面30例(42.2%)，未封闭创口8例(11.3%)，5例深裂伤中转开胸手术。作者认为VT下采用缝合器封闭创口效果更佳。持续性血胸处理步骤见图1。

　　1.2 气胸 气胸是胸外伤最常见的表现之一。钝性胸部创伤所致肋骨骨折，剪切力、挤压或快速减速等均可引起肺实质裂伤。此外，瞬间胸内压的增加伴有声门紧闭亦可导致肺裂伤。锐器或枪弹引起的穿透伤亦是发生气胸的重要原因。大多数气胸通过胸腔闭式引流即可达到治疗目的，如胸腔闭式引流72小时仍有漏气，肺未能及时复张，常需要数周负压吸引治疗，明显而持续的漏气表明裂伤面积大而深，可能有较大的细支气管损伤，这类病人采用VATS是可行的。一组11例持续漏气病人，10例采用endo GIA缝合成功[1-2]。Schermer等[11]对39例持续漏气病人随机分为传统胸腔闭式引流组和VT修补组，认为早期VT修补可缩短闭式引流和住院时间。Petrone等[12]认为VATS可在直视下探查肺裂口，特别是穿透伤，而且可以探查其他部位。

　　对肺裂伤的处理以闭合器封闭创面最佳，Abakumov等[10]报道的穿透伤病例，多数采用内镜技术封闭创面，仅11.3%的患者创面不大、漏气不严重，未封闭创面。对深在肺裂伤或较大支气管损伤应中转剖胸修复术。持续性气胸处理步骤见图2。

　　图2 持续性气胸

　　1.3 可疑膈肌损伤 膈肌损伤的诊断较困难，容易延误诊断。钝性伤引起的膈肌损伤占钝性伤的2%～5%[13]，这类病人膈肌裂口多较大，位于膈肌的中央部，出血不多，腹内脏器可进入胸腔，形成膈疝。枪弹伤造成膈损伤可高达20%～59%，刀刺伤可达15%～32%[14]。胸腹区域的穿透伤有时临床征象不严重，也是延误诊断的原因，因而有作者主张所有的胸腹穿透伤均采用剖腹探查，但剖腹探查的阴性率20%～40%[15]，这类病人适合采用VT。一组55例下胸部刀刺伤，无膈肌损伤的临床和影像学证据，也无开胸和开腹手术的适应证，经VATS发现阳性膈肌损伤22例，随后行剖腹探查，22例中8例附加腹内损伤，3例为假阴性(膈肌挫伤、擦伤、非全层损伤)。对可疑膈肌损伤的处理见图3[10]。

　　图3 可疑膈肌损伤的处理步骤

　　1.4 创伤后脓胸 创伤所致的脓胸约为2%～25%，常见原因是胸腔内积血未及时排尽，异物存留，多次或长时间放置胸腔闭式引流。一般将脓胸分为3期：即急性或渗出期，1～5天左右，其特征为稀薄感染的胸腔积液，白细胞含量不多，肺及脏层胸膜随呼吸可有活动;5～14天为纤维脓性期，胸腔液体黏稠，中性白细胞明显增多，肺及胸膜表面纤维素沉积，壁层及脏层胸膜成纤维细胞侵润，导致进行性纤维化及肺泡液容量的功能降低;2～4周后进入机化或慢性期，形成慢性脓胸，引起明显的功能障碍，肋间隙收缩变窄，脊柱侧弯。及时有效地控制感染源、充分引流及应用敏感的抗生素是治疗早期脓胸的基本原则，如闭式引流效果不佳，有异物存留或呈多房性，应手术干涉。渗出期及纤维脓性期采用VT处理是安全、有效的，尤其在10天左右最佳，能进行充分的引流和肺皮层剥离，使肺及早膨胀。多数作者认为超过10～14天VATS的难度增加，并发症也相应增多，慢性脓胸应开胸手术或行胸廓成形术[16-18]。

　　1.5 其他适应证 钝性伤所致乳糜胸，胸腔内或周边肺内异物及食管穿孔的清创及引流均有应用VATS的报道[19-21]。

　　终上所述，VATS在胸部创伤中已较广泛应用，除需紧急手术外，对60%选择的病人采用VATS而避免开胸、开腹或胸骨劈开手术。Lieber等[22]报道了应用VATS的资料(紧急开胸除外)：1989～1993年989例钝性胸伤中，38例行开胸手术，1994～1998年909例类似病人，9例开胸手术，36例VATS，其中6例中转开胸手术。

　　2 VATS禁忌证及并发症

　　VATS对不需紧急开胸手术的胸部损伤有很大优势，可代替部分甚至大部常规剖胸手术，创伤小，对胸椎T2至L1水平有良好的暴露，良好的照明，手术部位放大，对周围组织损伤小，死亡率低，与常规开胸相比，呼吸功能影响小，疼痛轻，失血量少，缩短了康复和住院时间等，但仍应严格掌握其禁忌证[23-24]。VATS的禁忌证：(1)血流动力学不稳定;(2)大量血胸，开始引流出1500ml/h或200ml/h，连续数小时;(3)有开腹探查的指征;(4)可疑心脏伤;(5)不能耐受单肺通气或侧卧位(不稳定的脊柱骨折)。

　　VATS常见的并发症是低氧血症、可逆的心律失常。手术并发症如胸壁出血，医源性肺损伤亦有报道，胸腔镜套管插入可引起肋间神经炎。Villavicencio等[25]报道VT的并发症为2%，Szentkereszty等[26]报道遗漏损伤0.8%。

参考文献

　[1]Casós SR，Richardson JD.Role of thoracoscopy in acute management of chest injury[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(6):584-589.

　　[2] Cetindag IB，Neideen T，Hazelrigg SR.Videoassisted thoracic surgical applications in thoracic trauma[J].Thorac Surg Clin，2007，17(1):73-79.

　　[3] Ahmed N，Jones D.Videoassisted thoracic surgery: state of the art in trauma care[J].Injury，2004，35(5):479-489.

　　[4]Carrillo EH，Richardson JD.Thoracoscopy for the acutely injured patient[J].Am J Surg，2005，190(2):234-238.

　　[5]江吕泉，高坤祥，郑建，等.电视胸腔镜在胸外伤中的临床应用[J].实用临床医药杂志，2009，13(7):79-80.

　　[6]Ochsner MG，Rozycki GS，Lucente F，et al.Prospective evaluation of thoracoscopy for diagnosing diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma: a preliminary report[J].J Trauma，1993，34(5):704-709.

　　[7]Voskresenskiǐ OV，Zhestkov KG，Abakumov MM，et al.Videothoracoscopy in the treatment of patients with penetrating wound of the thorax[J].Khirurgiia(Mosk)，2006，(1):22-28.

　　[8]Fabbrucci P，Nocentini L，Secci S，et al.Videoassisted thoracoscopy in the early diagnosis and management of posttraumatic pneumothorax and hemothorax[J].Surg Endosc，2008，22(5):1227-1231.

　　[9]Bagnenko SF，Tulupov AN，Balabanova OV.Potentialities of videothoracoscopy in diagnostics and treatment of traumatic hemothorax[J].Vestn Khir Im II Grek，2007，166(6):32-35.

　　[10]Abakumov MM，Voskresenskii OV，Zhestkov KG.Thoracoskopy in diagnosis and treatment of lung injuries[J].Khirurgiia(Mosk)，2007，(10):4-9.

　　[11]Schermer CR，Matteson BD，Demarest GB 3rd，et al.A prospective evaluation of videoassisted thoracic surgery for persistent air leak due to trauma[J].Am J Surg，1999，177(6):480-484.

　　[12]Petrone P，Asensio JA.Surgical management of penetrating pulmonary injuries[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med，2009，17(1):8-16.

　　[13]Paci M，Ferrari G，Annessi V，et al.The role of diagnostic VATS in penetrating thoracic injuries[J].World J Emerg Surg，2006，1:30-35.

　　[14]BenNun A，Orlovsky M，Best LA.Videoassisted thoracoscopic surgery in the treatment of chest trauma: longterm benefit[J].Ann Thorac Surg，2007，83(2):383-387.

　　[15]Casós SR，Richardson JD.Role of thoracoscopy in acute management of chest injury[J].Curr Opin Crit Care，2006，12(6):584-589.

　　[16]Lee SF，Lawrence D，Booth H，et al.Thoracic empyema: current opinions in medical and surgical management[J].Curr Opin Pulm Med，2010，16(3):194-200.

　　[17]Molnar TF.Current surgical treatment of thoracic empyema in adults[J].Eur J Cardiothorac Surg，2007，32(3):422-430.

　　[18]Potaris K，Mihos P，Gakidis I.Role of video-assisted thoracic surgery in the evaluation and management of thoracic injuries[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2005，4(4):292-294.

　　[19]Paul S，Altorki NK，Port JL，et al.Surgical management of chylothorax[J].Thorac Cardiovasc Surg，2009，57(4):226-228.

　　[20]Komatsu T，Neri S，Fuziwara Y，et al.Videoassisted thoracoscopic surgery (VATS) for penetrating chest wound: thoracoscopic exploration and removal of a penetrating foreign body[J].Can J Surg，2009，52(6):E301-302.

　　[21]Christensen M，Petersen RH，Hansen HJ.Videothoracoscopic treatment of esophageal perforation[J].Ugeskr Laeger，2008，170(15):1242-1245.

　　[22]Lieber A，Pons F，Düsel W，et al.The value of thoracoscopy in thorax trauma[J].Chirurg，2006，77(11):1014-1021.

　　[23]Nussbaumer P，Furrer M.The role of videothoracoscopy in thoracic surgery[J].Ther Umsch，2005，62(2):77-84.

　　[24]Winter H，Meimarakis G，Pirker M，et al.Predictors of general complications after videoassisted thoracoscopic surgical procedures[J].Surg Endosc，2008，22(3):640-645.

　　[25]Villavicencio RT，Aucar JA，Wall MJ Jr.Analysis of thoracoscopy in trauma[J].Surg Endosc，1999，13(1):3-9.

　　[26]Szentkereszty Z，Trungel E，Pósán J，et al.Current issues in the diagnosis and treatment of penetratin chest trauma[J].Magy Seb，2007，60(4):199-204.