软组织损伤的评分进展

【摘要】 软组织生理功能障碍或发生病理性改变会严重影响日常生活，其伤残将直接影响患者的生存质量。如何判断患者损伤的程度、评估治疗的效果、比较不同治疗方法的优劣等问题，长期困扰着外科医生。随着循证医学的深入，外科医生越来越重视临床数据的采集和分析研究。而功能评分是一种方便有效的采集临床数据的方法，近几年来各种软组织损伤的评分体系被不断完善、改进和升级。

【关键词】 软组织损伤;评分系统;适应证

　　【Abstract】 The dysfunction and pathological modification of soft tissue can have severe effect on daily life.It has been a puzzle for surgeons for a long period that judging the degree of injury，assessing the result of therapy and comparing the good or bad therapeutic effect of different approaches.Along with the development of evidence-based medicine，the collection and analysis of clinical parameter become of greater value to surgeons.The scoring of soft tissue function is a kind of valid and convenient way to collect the clinical parameter.In recent years，various kinds of scoring systems of soft tissue injury is being consummating，improving and upgrading.

　　【Key words】soft tissue injury;scoring system;indication

　　软组织的范围，包括人体的皮肤、皮下组织、肌肉、肌腱、筋膜、韧带、关节囊、骨膜、滑膜囊、椎间盘、周围神经血管等。软组织损伤是指软组织在日常生活中如果受到强力撞击、扭转、牵拉、压迫，或者因为体质薄弱，劳累过度以及风寒湿邪气的侵袭等各种原因导致的损伤，是骨伤科最多见的疾病。临床表现包括疼痛、肿胀、畸形、功能障碍等。目前，国内外有很多针对软组织损伤的评分系统，但由于软组织解剖结构和功能活动的复杂性，以及在日常生活和体育运动中的重要性，评分的标准很难准确界定，评分的项目难以全面顾及。因此，全面了解功能评分现状，综合应用，取长补短，做好对现有评分系统的改进与升级，显得尤为重要[1-2]。本综述将从皮肤及皮下组织损伤、韧带及关节囊损伤、肌腱及椎间盘损伤三方面对其评分系统进行阐述。

　　1 皮肤及皮下组织损伤的评分系统

　　1.1 美国食品和药品管理局(FDA)皮肤损伤评分系统 该评分系统是由美国食品药品管理局(food and drug administration，FDA) 药品审评与研究中心于1999年制定的，包括皮肤反应、其他反应和附着力评分3部分[3]，具体标准如下。

　　1.1.1 皮肤反应 0分：未见刺激性;1分：轻微红斑，刚能观察到;2分：明显的红斑，肉眼易见，轻微水肿或轻微丘疹反应;3分：红斑和丘疹;4分：明显的水肿;5分：红斑、水肿和丘疹;6分：水泡;7分：强烈反应，分布范围超出测试部位。

　　1.1.2 其他反应 (1)皮肤表面轻微发亮;(2)皮肤表面明显发亮;(3)皮肤表面发亮，伴有脱皮和皲裂;(4)皮肤表面发亮，伴有裂纹;(5)整个或部分黏贴部位被覆一层渗出物干膜;(6)小的斑点性糜烂和(或)痂。

　　1.1.3 附着力评分 0分：≥ 90% 附着(基本没有翘离皮肤);1分：75%～90%附着(仅有一些边缘翘离皮肤);2分：50%～75%附着(不多于一半翘离皮肤);3分：<50%附着，但没有脱落(多于一半翘离皮肤，但没有脱落);4分：贴片脱落(贴片完全脱离皮肤)[4]。

　　该评分系统应用起来方便，无需生理生化的测量，较为全面，能够对皮肤损伤做出初步的准确评价。

　　1.2 美国组织学皮肤损伤评分系统(American Histological Skin Damage Scale) 该评分系统最大累计损伤得分25分，包括表皮评分(16分)和真皮评分(9分)，表皮部分分为4项：嗜酸性染色后棘皮层累及的表面积，棘皮层中多形核白细胞所占比例，棘皮层呈囊状的范围，基细胞缺失的面积(以上每项各4分)。真皮部分分为3项：乳头层毛细血管充血的程度，毛细血管周围结缔组织的反应，真皮胶原的变化(以上每项各3分)。最大累计得分1～3分为轻度，4～7分中度，8～13分重度，>14分为极重度[5-6]。

　　该评分系统具有详细客观的特点，得出的结果准确度高，但其运用时需要较高的技术支持，成本较高。

　　1.3 LENTSOMA评分系统 为了评估皮肤及皮下组织长期损伤后的影响而建立的统一的被普遍接受的评分系统LENTSOMA[7-8]，具体的评分细则[9]如表1所示。表1 LENTSOMA评分细则该评分系统不仅可以将目前损伤程度分为不同的等级，还可以以3种不同方式来进行数据的采集，分别是主观方式(病人对损伤的感觉)，客观方式(通过临床检查对病况做出的评估)，治疗方式(为了改善症状而采取积极措施后产生的结果)，通过对3组数据的比较能够很好的对损伤的程度、进程及疗效做出评价。

　　2 韧带及关节囊损伤的评分系统

　　2.1 国际膝关节评分表(The IKDC Form) 过去各式的评分系统被用来量化韧带损伤造成的失能以及评估治疗的效果，但是这些系统没有一个被广泛的接受，主要由于他们不可计量的公式任意的相加得出，相互之间没有可比性，为此1987年由来自欧洲和美国的一群外科医生共同成立了国际膝关节评分委员会(The International Knee Documentation Committee，IKDC)，一个通用的专业的评估表单产生了。这张简洁的表单由个人资料、条件鉴定、评估3部分，评估中包括4个问题区域，分别是主观评价、症状、关节活动度、韧带诊查。每一个参量都分为正常、几乎正常、异常和极度异常[10]。

　　它可以在术前、术后和随访中运用，因为它的可靠、有效及高应答性，在相关论著中，该评分在与膝关节相关的临床实践和研究设定被誉为最适用的健康评价系统。该评分用于评估患有膝关节损伤、软骨损伤或处于各个阶段的骨关节炎的年轻人及活跃患者短期或长期的症状及功能，也可用于前交叉韧带重构、半月板切除术及全膝关节置换等矫形手术的术后评估[11]。

　　2.2 Lysholm评分系统(The Lysholm Knee Scale) 由Lysholm、Gillquist(1982年)[12-13]创办。该评分系统由8项问题组成，分值：0～100分。其中包括：(1)疼痛(25分);(2)不安定度(25分);(3)闭锁感(15分);(4)肿胀度(10分);(5)跛行(5分);(6)楼梯攀爬(10分);(7)蹲姿(5分);(8)使用支撑物(5分)。

　　该标准的设计最初为了评价膝关节韧带损伤，后被广泛作为一种由软骨损伤的病人参与自我完成的评价措施在外科研究中应用，此外，该标准还适用于膝关节骨关节炎[14]。该评分被证实能够将多种病理症的功能及活动性囊括其中。它严格符合测量的现代心理学标准，不受性别干扰，治疗医师评定或病人自我完成均可[15]。

　　3 肌腱及椎间盘损伤的评分系统

　　3.1 36条目简明量表(36 item short form，SF36) SF36是美国医学结果研究组开发的一个生命质量普适性测定量表，其已经被证实是有效的并且是得到最广泛应用的健康调查量表[16]。包括36个条目， 形成生理健康部分(physical component summary，PCS ) 和心理健康部分(mental component summary，MCS)2个综合测量方面的8个维度。SF36是为病人自我管理而设计的，目前有纸质格式和电子格式，年龄>14岁的人群均适宜调查。SF36适宜自填、计算机填答，或由经过训练的调查员面访或电话访问调查。完成此表格的平均时间在5～10分钟之间，易于接受，并且可得到高质量的资料， 每个维度得分和总分需进行权重利转化分数范围0～100，分数越高表明健康状况越好[17-18]。得分换算的基本公式为：

　　换算得分=(实际得分该维度最低的可能得分)/(该维度最高得分最低得分)×100%

　　SF36简短、实用、可靠，对于临床肌腱及椎间盘重要变化高度敏感，因此比其他的患者自评问卷，如关节炎影响评估表(arthritis impact measurement scale)更具精确性。当然，该评分有许多不足之处：(1)对于患者情况过于简单的策划，很难让患者准确而正确地完成评分;(2)在该评分系统中没有涉及并存病的容量值，椎间盘损伤者大多是中老年人，很少不患其他并存病[19]。

　　3.2 汤普森评分系统(The Thompson Grading Scheme) 该评分系统是由Thompson和 Pearce于1900年设计。用于评价人体椎间盘的形态，分别对髓核、纤维环、终板、椎体进行评价并分为5个等级，如表2所示，等级越高表明椎间盘形态损伤的越严重[20]。表2 汤普森评分细则　医生通过对照表格能够很好的判断椎间盘的损伤程度，细致具体，不受病人年龄以及身体健康状况的影响[21]。但是该系统不足之处是没有一个公布的人群得分标准，所以对得分的评价完全取决于临床经验，限制了它的推广。

　　3.3 日本矫形协会评分系统(JOA Scoring System) 该评分系统是通过向损伤椎间盘中注射利多卡因对比前后由疼痛导致的活动限制差异，分别进行如下动作：躺下后左右翻转，从椅子上站起来，弯腰，持续站立，跳高，拿重物，行走。在进行这些动作时感受到的疼痛限制被JOA评分系统按等级严格评估。其评分为：严重的限制(0分)，中度限制(1分)，没有限制(2分)，严重与中度之间(0.5分)，中度与没有之间(1.5分)。以上6个动作的总得分满分为12分，在利多卡因注射前和注射后5分钟分别进行评分[22]。损伤度的计算公式如下：

　　损伤度=(注射后5分钟评分-注射前得分)/注射后5分钟得分

　　0<损伤度<1，越接近1表明损伤越严重。

　　JOA评分系统如同大多数功能评分系统一样将评分重点放在“疼痛”与“日常生活活动”两方面，这对于评估病人的椎间盘术前功能状态非常必要，因此时病人的活动大多被严格限制，症状以疼痛为主。但是这样就不能精确区分出运动能力较强的病人的关节状况，如参加娱乐及体育运动的病人[23]。针对这种情况，在致力于评估年轻患者和运动能力较强的患者真切的关节功能状况时应选用HAAS评分系统，通过减少“疼痛”与增加“运动”评分。

　　4 展望

　　软组织损伤在日常生活中经常发生。随着生活水平的提高，人们对医疗提出了更高的要求，面对各种各样的软组织损伤，正确判断损伤的程度是进行有效治疗的前提，也是减少医疗纠纷和患者医疗费用的有效措施，这就为软组织损伤评分的发展指明了方向。软组织损伤评分应做到：(1)普遍化：在数以百计的软组织损伤评分体统中进行优化合并，建立几套能普遍适应各种软组织的评分系统，便于医生能快速的对病情进行初步判断;(2)简便化：形成针对日常生活中常见损伤的评分系统，系统中不需要实验指标，能使患者进行自我的评分，将医疗知识推广到群众中;(3)精细化：运用不断提高的医疗技术和高尖设备的引进，对每类软组织制定专门的评分系统，通过各种先进的实验诊断数据，对损伤做出准确、精细、敏感的评分，来指导医生进行高效的治疗。因此，普遍化、简便化、精细化是软组织损伤评分未来的发展趋势。

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