【摘要】 总结36例颅内血肿并脑挫裂伤的观察与护理，包括安静、舒适的环境、严密的病情观察、正确的给药、基础护理、健康教育及出院前指导等多种方式的临床护理。36例患者中治愈26例，好转3例，死亡7例;手术20例，未手术16例。
【关键词】 颅内血肿;脑挫裂伤;观察;护理
颅内血肿是一种常见的、致命的却是可逆的继发性病变，按血肿的来源和部位可分为硬膜外血肿及硬膜下血肿，根据血肿形成的时间将其分为三型：(1)急性型，72 h内出现症状者;(2)亚急性型，3天以后到3周以内出现症状者;(3)慢性型，超过3周以上出现症状者。脑挫裂伤由于受伤部位各异，轻重悬殊，临床征象差异较大，一般伤后立即出现意识障碍，其深度及昏迷时间取决于损伤的范围和程度，数小时及数月不等，受伤当时立即出现与病灶相应的神经功能障碍或体征，如运动区损伤出现锥体束征，头痛与恶心呕吐，继发脑水肿，还会导致颅内压增高，并形成脑疝，生命体征紊乱及神经系统阳性体征是脑挫裂伤的主要临床征象。经临床观察，准确判断伤情，及时有效地救治与护理，可减少并发症及降低死亡率。现将我科近2年收治的36例颅内血肿并脑挫裂伤患者的观察与护理体会总结如下。
1 临床资料
本组36例患者中，男26例，女10例，年龄4～70岁，平均37岁，硬膜外血肿并脑挫裂伤22例，硬膜下血肿并脑挫裂伤14例，治愈68例，占72.2%，好转3例，占8.3%，死亡7例，占16.7%。
2 临床观察
2.1 意识状态 意识变化可提示脑损伤的程度及病情演变的情况。
2.2 生命体征的观察 应定时测量记录，如血压进行性升高，脉搏先快后慢而有力，呼吸先快后深而慢，则提示颅内压升高，应警惕脑疝形成，需立即处理，若血压下降，脉搏快而弱，呼吸变浅而不规则，常是脑干功能衰竭的表现。
2.3 瞳孔变化 瞳孔变化是脑损伤患者病情变化的重要体征之一，需密切观察并作记录，对病情较重者每15～30 min观察一次。
2.4 颅内压增高症状的观察 急性颅内压增高表现为剧烈头痛，频繁恶心，喷射性呕吐，神志不清者，头痛且表现为躁动不安，本组36例均有不同程度的此类症状，因此严密观察烦躁程度以及呕吐物的性质、次数等有助于颅内压症状的判断。
2.5 脑疝的观察 脑疝是颅内压升高的严重后果，好发于损伤较重或血肿发生的部位，常见的有小脑幕裂孔疝和枕骨大孔疝，前者表现为剧烈头痛，频繁呕吐，昏迷，同侧眼睑下垂，瞳孔散大，对侧肢体瘫痪及生命体征改变，后者剧烈头痛，后期表现昏迷，双侧瞳孔散大，呼吸突然停止，继之心跳停止，本组有20例并发脑疝，予以20%甘露醇250 ml快速静滴，立即报告医师，急诊手术，由于观察及时赢得了手术时机，抢救了患者生命，18例术后恢复良好。
2.6 急性胃黏膜病变的观察 严重的颅脑损伤患者处于脑水肿状态，神经内分泌失调，加上大剂量激素的应用，致使对激素敏感者内脏血管收缩，胃黏膜屏障破坏，出现应激性消化性溃疡，严重者出现应激性消化道出血，我们强调早期预防，使用10% GS 250 ml+西咪替丁0.6 g静滴，每天1次，本组患者未发生应激性消化道溃疡并出血。
3 护理要点
3.1 一般护理
3.1.1 体位 意识清醒者采取斜坡卧位，有利于颅内静脉回流，休克或术后麻醉未清醒者应取平卧位。
3.1.2 维持水、电解质与酸碱平衡 加强营养支持，对昏迷时间较长者可用鼻饲。
3.1.3 降低体温 高热使机体代谢增高，加重组织缺氧，应及时处理，应降低室温，物理降温，遵医嘱给予解热药等降温措施。
3.1.4 躁动处理 引起躁动的原因很多，如头痛、呼吸不畅、尿潴留、便秘、被大小便浸湿、肢体受压等，需查明原因，及时排除，切勿轻易给予镇静药，以免影响观察病情，对躁动患者不可强加约束，避免因过度挣扎使颅内压进一步增高。
3.1.5 保持患者情绪稳定 尤其对有精神症状的患者，避免发生冲突。
3.2 保持呼吸道通畅 意识障碍者容易发生误吸或因下颌松弛导致舌根后坠，引起呼吸道阻塞，必须及时清除咽部的血块和呕吐物，并注意吸痰，舌根后坠者放置口咽通气管，必要时行气管插管或气管切开，保持有效地吸氧。
3.3 严密观察病情
3.3.1 意识状态 反映大脑皮质功能和脑干功能状态，观察时采用相同程度的语言和痛刺激对患者的反应做动态的分析，判断意识状态的变化。
3.3.2 生命体征 观察生命体征时为了避免患者躁动影响准确性，应先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。进行性意识障碍时颅内压增高所致代偿性生命体征的改变，下丘脑或脑干损伤常出现中枢性高热，伤后数日出现高热提示有继发性感染。
3.3.3 瞳孔 密切观察瞳孔的变化，对比双侧瞳孔是否等圆、等大，对光反射灵敏度并做记录。
3.3.4 其他 剧烈头痛，频繁呕吐时颅内压增高的主要表现，尤其是躁动时无脉搏增快，应警惕脑疝的形成。
4 减轻脑水肿，降低颅内压
应用高渗脱水药、利尿药、肾上腺皮质激素等药物是减轻脑水肿，降低颅内压力的重要环节，观察用药后的病情变化是医师调整应用脱水药间隔时间的依据，避免颅内压骤然升高。
5 预防并发症
昏迷患者生理反应减弱或消失，身体抵抗力下降，容易发生各种并发症，如褥疮、关节僵硬、肌肉挛缩、口腔、呼吸道及泌尿系感染。
6 手术前后的护理
除继续做好上述护理外，应做好紧急术前常规准备，手术后搬动患者前后应观察呼吸、脉搏和血压的变化，手术中常放置引流管，护理时严格注意无菌操作，严密观察并及时发现手术后颅内出血、感染、癫痫以及应激性溃疡等并发症。
7 健康教育
(1)保持病室安静，适当限制探视人员，保持情绪稳定;(2)进食富含营养，易消化含纤维素多的食物，如鱼类、豆类、谷物类食物，多食蔬菜、水果，预防便秘和肠胀气;(3)加强安全意识，防止意外创伤。
8 小结
颅内血肿是一种常见的、致命的却是可逆的继发性病变。通过对36例颅内血肿并脑挫裂伤的观察与护理，得出如下体会：这类患者的护理应包括安静、舒适的环境、严密的病情观察、正确的给药、基础护理、健康教育及出院前指导等多种方式的临床护理。