【关键词】 眼;外伤;视网膜脱离;手术期间;护理
复杂性眼外伤合并视网膜脱离因其病情复杂，治疗非常棘手，常常一期摘除眼球或最终导致眼球萎缩。近年来随着现代玻璃体视网膜显微手术的开展，治疗效果有所改观，但由于患者病情复杂，手术操作步骤多，手术时间较长，对眼球干扰大，术后反应较重，发生并发症的可能性也较大，使眼科护理面临新的挑战。我院自2008年1月至12月收治复杂性眼外伤合并视网膜脱离患者84例，通过行玻璃体视网膜手术治疗以及术后有效的护理取得较好的治疗效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2008年1月至12月天津市眼科医院收治的患者共84例，其中男69例，女15例，年龄3～70岁，平均36.7岁。眼球破裂伤45例，穿孔伤26例，其中合并眼内异物16例，闭合性眼外伤13例。术前行常规眼部检查、超声、彩色多普勒及视功能检查。
1.2 手术方法 采用经睫状体平坦部标准三通道玻璃体切除术，根据晶状体的混浊程度术中予以保留或切除。术中切除混浊的玻璃体及机化，寻找裂孔，剥除视网膜前增殖膜，松解瘢痕，必要时行视网膜切开。利用重水或气液交换展平网膜，行眼内激光或巩膜冷冻封闭裂孔，术中根据视网膜脱离的程度和增殖情况选择长效气体或硅油填充。
2 结果
硅油填充63例，3～6个月行硅油取出，13例取油后网膜再次脱离9例行二次手术后视网膜复位。注气21例，一期复位17例，网膜脱离再次复位4例，有31例取油同时行IOI植入术，2例眼球萎缩。
3 护理
3.1 心理护理
3.1.1 有针对性地做好个性化护理 复杂性眼外
伤的致盲率极高且患者大部分都来自急诊患者多为青壮年，意外伤残给他们的上学、就业、婚姻、家庭带来负面影响，再加上对疾病本身知识缺乏，因此多有烦躁不安、焦虑、愤怒、悲观等心理特点。护士应根据患者对恢复视力及眼球外观的要求不同，制定不同的护理计划，包括手术方案、术后被迫体位、疼痛、视力下降甚至丧失等方面，使患者有充分的心理准备，更好的配合治疗及护理，并充分考虑患者的年龄、性别、职业、民族等社会文化背景，充分与患者沟通。护士还应参加术前讨论，了解手术可能出现的并发症，术后可能出现的反应。明确每个患者的具体情况，便于向患者及家属详细介绍手术特点，使护理工作更有针对性。
3.1.2 帮助患者树立信心 注意观察患者的心理承受能力，做好术前解释工作，说明手术中可能出现的反应及术后并发症。讲明此类复杂性眼科手术术后视力恢复主要与眼部损伤的程度有关，与RD后PVR的程度有关，同时与手术后的并发症及手术技巧有关，使患者正确对待手术与视力的关系，帮助患者调整对手术的期望值，使患者事前做好心理准备，并使患者充分了解治疗计划及持续时间，以利于患者的配合和坚持。同时介绍一些术后恢复较好的病例，以增强患者的信心。
3.2 术前护理
3.2.1 选择合适的手术时机 对角膜巩膜破裂伤应清创缝合，开放性眼外伤，尤其是眼球破裂或较大伤口穿通伤，首先严密缝合，等待受伤眼活动性出血机会减少并能承受闭合式手术。外伤性视网膜脱离合并前房出血和玻璃体积血，认为可以尽早手术，一般认为2周采用玻璃体视网膜手术。
3.2.2 术前健康指导 指导患者配合手术，术中避免咳嗽，教会患者止咳的应急措施。如舌尖抵上腭等。锻炼患者床上排便，认真对患者进行术后卧位训练指导，使其了解术后所采取的几种卧位姿势，这些特殊体位包括俯卧位、侧卧位、半卧位、半坐头低位等。患者术后体位不是一成不变的，它根据裂孔的位置，所注气体或硅油的量以及术后患者病情的变化而改变，并说明保持正确体位与愈合的关系，使其认识到保持体位的重要性。
3.2.3 饮食与休息 重视患者术前的饮食营养，应鼓励患者进高营养、易消化的食物、尽量满足患者的饮食嗜好，以促进其食欲。嘱患者卧床休息，避免剧烈活动，剧烈活动会使视网膜脱离范围扩大，增加治疗难度。如累及黄斑区会影响患者视力的恢复。
3.3 术后护理
3.3.1 一般护理 卧床休息，保证睡眠充足，包扎术眼，限制眼球活动，协助患者做好生活护理。术后早期应在保证热量、营养的基础上一般流食、软食为佳。并注意纤维素的摄入防止便秘。控制室内湿温度，注意保暖。
3.3.2 体位护理
3.3.2.1 术后的特殊体位 对复杂性眼外伤合并视网膜脱离眼内填充首选硅油，因硅油可长期填充，维持眼内压，减少眼内出血，为争取时机进一步手术或治疗创造条件。眼内硅油填充术后的卧位与手术后的视网膜复位有密切联系。术后患者体位要求严格，保持必要的头位和体位是手术成功的必要条件。每天保持不小于16 h并保持20～60天。采取此种体位的目的是使硅油位于眼球后部视网膜前，利用硅油的表面张力封闭视网膜裂孔，促使视网膜脱离复位，促进视网膜下积液的消退和预防术后高眼压。
3.3.2.2 体位的保持 因采取被迫卧位时间长，无论对患者心理和生理都带来了极大的消耗，患者出现不适后不能再坚持，因而影响手术效果。普通俯卧位主要是限制躯体的活动，而注油后俯卧位主要是限制头部活动，躯体可适当活动。根据这一特点可指导患者在保持俯卧位头部不动或行走均要求保持面向下的情况下采取灵活体位，可坐卧交替或采用膝胸卧位，利用马蹄形枕工艺额颜胸垫等辅助设备保持舒适有效体位。对老年人及有心肺疾病的患者应多采取坐位，并注意观察呼吸、心率和血压的变化，如发现异常情况，应及时报告医生进行处理。
3.3.3 疼痛护理 疼痛一直被人们认为是术后影响舒适的主要原因。切口疼痛一般发生在术后1～2天，气体膨胀引起眼压升高所致的眼痛护理发生在术后6～8 h，并于72 h到达高峰并伴有恶心、呕吐。硅胶环扎过紧可能引起持续性眼痛。硅胶环扎引起的巩膜炎所致眼痛以夜间为甚。术后疼痛既受主观因素如性格，疼痛敏感度、注意力、情绪、精神状态的影响，也受客观因素如环境、年龄、性别及暗示作用等的影响。术后观察患者眼疼性质、程度、患者对疼痛耐受性，分析疼痛原因，根据原因给予有效镇痛措施，同时可应用音乐疗法和其他治疗措施合用。尽其所能地把患者的痛苦减少到最低程度，对患者要耐心细致地做好工作，说话要和气，语言要温柔，给患者创造一个安静、清新的环境。
3.3.4 舒适护理 舒适是没有病痛折磨，心情愉悦，精神放松的良好体验。因长时间的俯卧位，造成患者颈、肩背部肌肉僵硬和酸痛，对患者颈、肩背部肌肉进行按摩，可以缓解其肌肉疲劳和酸痛感，使患者能增加保持特殊体位的时间。另外因患者长期卧床，突然起床会产生乏力、心慌、体位性低血压从而引起晕厥，护士应告诉患者当想起床时不要马上起床，先在床上躺半分钟，坐起来又坐半分钟，两条腿下垂在床沿半分钟。
3.3.5 术后并发症的观察及护理
3.3.5.1 眼压高 因硅油对睫状体的机械刺激可使房水生成增多，同时硅油注入过量或硅油泡引起瞳孔阻滞均可使眼压升高。持续高眼压会造成视网膜中央动脉阻塞，如未及时观察高眼压情况，会造成严重的并发症。手术当日患者由于术眼包扎，无法直接测量眼压，密切观察有无术眼胀痛、头痛、恶心呕吐等，若出现高眼压及光感消失，应立即报告医生，予以及时处理。
3.3.5.2 炎症反应 遵医嘱全身使用抗生素，术后换药点药严格无菌操作，防止交叉感染，严密观察敷料有无渗血、渗液、有无眼痛、分泌物增多，保持敷料清洁干燥。同时保持床单清洁，护理人员操作时保持手部清洁，嘱患者洗脸、洗头时注意勿让水溅入眼部，以预防感染。
3.3.5.3 眼内感染 视网膜脱离手术难度大，过程复杂，时间长，全身及局部抵抗力下降，感染机会多。观察眼内有无感染，若出现眼睑及结膜充血、肿胀，自觉疼痛及检查眼部时有触痛，结膜囊内有黏液、脓性分泌物，房水混浊，有纤维素性渗出，严重者前房积脓，玻璃体混浊，应立即给予处理。
3.3.5.4 出血 密切观察有无眼内出血，若出现视力下降，自觉眼前红影飘动，眼压增高等应及时对症处理。如发生玻璃体出血，多为脉络膜出血或新生血管破裂所致，因此要加强保护眼球，避免碰撞，避免眼球压迫，避免腹压增高因素，如便秘、排尿困难、感冒、咳嗽等。
4 讨论
外伤性视网膜脱离常伴有角巩膜穿孔伤、晶状体混浊及脱位、玻璃体大量出血、机化条索、视网膜前、后膜及睫状膜形成、脉络膜破裂或出血、眼内异物和外伤性增生性玻璃体视网膜病变等，其病情复杂，治疗非常棘手，是致盲的主要眼病之一。特别是锐器造成的复杂性眼球穿孔伤，累及后段或合并眼内异物者，或严重挫伤引起的眼球破裂，常导致眼球萎缩。随着创伤病理学及玻璃体视网膜显微手术的发展，尤其是过氟化物气体、视网膜切开和硅油填充等技术的应用，复杂性眼外伤的诊治已有很大改观。手术治疗复杂性外伤性视网膜脱离应选择合适的手术时机，不仅为了眼球解剖形态的重建，更是为了保留患者的视力。正确和有效的护理有助于手术治疗及术后恢复的顺利进行，术前术后根据患者的具体情况制订相应的护理措施，进行耐心细致的心理护理和落实卫生宣教，做好充分的术前准备，术后重点卧位护理，严密观察病情和预防并发症的护理，为患者视网膜复位，患眼视力提高起到了不可忽视的作用。因此，对复杂性外伤性视网膜脱离患者施行系统的护理是至关重要的。