作者：陈志平 左朝江 蒋裕华 邵庆中 张建军 肖永庆
【摘要】 目的 探讨髋臼后壁骨折脱位的治疗方法。方法 回顾性分析2004年3月至2007年12月手术治疗的18 例髋臼后壁骨折的影像学与临床特征，按Judet和Letournel的髋臼骨折分类标准，本组病例属于简单类型中的髋臼后壁合并股骨头后脱位，其中多发伤5 例。结果 本组患者随访8～36个月，平均14.6个月。按Matta的复位标准，优11 例，良3 例，可2 例，2 例并发了髋臼周围异位骨化疗效为差，优良率88.88％。结论 术前准确的影像诊断、术中解剖复位重建髋臼后壁者功能恢复良好。
【关键词】 髋臼 骨折 手术治疗
髋臼骨折绝大多数由直接暴力引起，又以髋臼后壁骨折多见，损伤严重时常合并股骨头后脱位和关节内游离碎骨。我院自2004年3月至2007年12月手术治疗18 例髋臼后壁骨折，临床效果满意，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组18 例，男16 例，女2 例；年龄26～57 岁，平均32 岁。伤因：车祸14 例，坠落伤4 例。骨折类型均为髋臼后壁骨折。根据Letournel分类法［1］，分型均属于Ⅴ型。合并伤：2 例合并肋骨骨折，1 例患者全身8处骨折，2 例患者合并坐骨神经损伤，16 例患者合并股骨头后上脱位。入院经X线片检查及CT扫描，10 例病人用mimics软件进行三维重建，全面了解骨折及髋臼窝内情况。合并股骨头后上脱位16 例，其中伴关节内游离碎骨15 例。CT片上用Keith法测量计算后壁缺损的百分比，16 例大于40％，2 例大于35％。
1.2 治疗方法 对股骨头脱位者复位后术前行股骨髁上牵引，本组受伤5～17 d均采取手术治疗。连续硬膜外麻醉，健侧卧位，采用后侧K²L切口，分开臀大肌。首先寻找髋臼后壁骨折块，弄清髋臼后壁的解剖结构，作骨膜下剥离到坐骨大切迹及坐骨结节，显露髋臼后柱。髋臼窝内有游离骨折块的，再脱位或者牵引下肢增大头臼间隙，取出游离骨折块。髋臼后壁粉碎性骨折者，弄清骨折块之间相邻关系后钻孔丝线缝合固定，所有骨折块与髋臼骨折面进行解剖复位，恢复关节面的完整性。特别粉碎者取髂嵴处髂骨外板(见图1～4)，盖在粉碎性骨折块外面重建髋臼后壁，取6～8孔骨盆弧形钛板预弯成髋臼后壁形状，拧入3.5 mm螺钉完成固定。
2 结 果
本组18 例病人均为解剖复位，没有因手术导致坐骨神经损伤加重的病例，有2 例病人术后4～8个月并发了髋臼周围异位骨化。随访期间无股骨头坏死、创伤性关节炎、术后再脱位病例。所有患者术后行骨盆X线片检查示骨折对位良好。本组病人随访8～36个月，平均14.6个月。根据Matta标准评价，优11 例，良3 例，可2 例，2 例并发了髋臼周围异位骨化疗效为差，优良率88.88％。
3 讨 论
3.1 髋臼骨折的影像学检查 对于一个骨盆正位片上已经确定的髋臼骨折，为了进一步了解骨折的部位、移位情况，在股骨头复位后，必须摄患侧髋关节髂骨位片和闭孔位片。因为骨盆正位片主要了解髋臼前缘、后缘、髂坐线与髂耻线是否完整，而髂骨位片能进一步了解髋臼后柱与前壁是否骨折及移位，闭孔位片能进一步了解髋臼前柱与后壁是否有骨折及移位。
髋臼CT扫描能了解髋臼窝内是否有游离骨折块，并测量髋臼缺损程度，但单纯CT平扫缺乏立体、直观的感觉，图像与解剖概念分离［2］也难以在整体上认识髋臼骨折，因此有条件者应进行髋臼三维重建。我院骨科都是利用CT Dicom数据，采用mimics软件由临床骨科医生在办公电脑中进行三维重建(见图5～6)，并对骨折及解剖结构各单元完全分离重建。在术前能够比二维CT及X线片图像更直观、动态、可旋转任意角度来观察整个髋臼及骨折情况，可将三维重建技术、关节解体技术和图像旋转技术完美结合起来［3］，对髋臼、关节内外骨折块形成三维立体概念，并在mimics软件上进行预手术复位与固定等操作。后期3 例患者还利用mimics软件的快速还原制作技术制作髋臼实物模型，术前利用模型预弯钛板，大大节约了手术时间。
3.2 髋臼后壁骨折的手术适应证 髋臼后壁及后上壁是负重区，人在行走负重过程中头臼需要相对的匹配适应性，因此髋臼后壁骨折后尽量恢复髋臼后壁的解剖结构，恢复头臼的匹配性，以减少创伤性关节炎，从而保证髋关节的稳定性与灵活性就显得非常重要。我们把CT片上后壁缺损大于40％或关节内有碎骨块，作为手术治疗的绝对指征。
3.3 注意事项 手术最好在伤后1周左右进行，此时危及生命的合并伤已经处理平稳，而髋臼骨折面及软组织出血已停止，骨痂尚未开始形成，便于手术及复位。我们有2 例患者，在伤后2周后手术，发现移位的骨折周围有大量的肉芽组织生长，复位困难。说明超过2周的松质骨骨折，骨折愈合的机制已经启动，容易导致异位骨化。
术前要尽可能利用各种影像资料，将骨折的二维及三维形态弄清楚，做到有的放矢。本组病例早期术中临时预弯钢板，耗时较多，后期部分病例采用三维重建，模拟手术复位，快速还原制作技术制作模型，术前模型上预弯钢板，使之完全帖服，缩短了近1 h左右的手术时间，减少了出血及创伤。
术中要尽量恢复关节面的解剖结构与完整性，对严重粉碎性骨折，髋臼钢板不能直接压在碎骨折块上，否则起不到稳定的作用。此时应另取髂骨外板盖住碎骨块，再用钢板固定，重建髋臼的即刻稳定性。
本组病例术中坚持作骨膜下剥离，没有必要刻意显露坐骨神经，结果无坐骨神经损伤及原有损伤加重的现象。术后3周床上早期活动髋关节，以防止髋关节的异位骨化。
参考文献
［1］Letournel E.Acetabulum fractures classification and management［J］.Clin Orthop Relat Res，1980，(151)：81²106.
［2］王钢，汪群力.特殊类型复杂髋臼后部骨折的诊断与治疗［J］.中华骨科杂志，2002，22(6)：244²246.
［3］徐跃根，俞方荣.CT三维重建在髋臼骨折中的应用［J］.临床骨科杂志，2004，10(4)：481.