作者：朱丽丽，李绍东，杨春，徐凯
【摘要】 目的 探讨磁敏感成像(SWI)在急性缺血性脑卒中(AIS)出血转化(HT)中的应用价值。方法 对18例症状出现6 h内的AIS患者行常规MRI及SWI检查，静脉溶栓后1～2周复查 CT或MRI。根据复查时有无出血将其分为出血组(HT组)和无出血组(无HT组)，分析溶栓前两组的SWI影像特征。结果 8例超急性期缺血性脑卒中患者无HT组15例，HT组3例。HT在SWI上呈显著低信号。溶栓前HT组中2例SWI上可见大脑中动脉行径粗大低信号影，2例见缺血区内微出血灶，1例见缺血区异常静脉影;无HT组均未见大脑中动脉粗大低信号影和缺血区异常静脉影，2例有缺血区外微出血灶。结论 急性缺血性脑卒中SWI上大脑中动脉行径粗大低信号影、缺血区异常静脉血管影和微出血灶等征象可能与HT有关。SWI可为AIS治疗方案的选择提供重要信息。
【关键词】 急性缺血性脑卒中;出血性转化;磁共振成像;磁敏感成像
Abstract： Objective To investigate the application value of susceptibility-weighted imaging (SWI) in hemorrhagic transformation (HT) in patients with acute ischemic stroke (AIS). Methods Conventional MRI and SWI were performed in 18 patients with AIS within 6 days of symptom onset. Follow-up CT or MRI was performed within 1-2 weeks after thrombolytic therapy to evaluate hemorrhage. The patients were pided into HT group and Non-HT group and their features of SWI were analyzed. Results Of the 18 patients with hyperacute ischemic stroke， 15 were in Non-HT group and 3 in HT group. Significant hypointensity was revealed on SWI in patients with HT. In HT group， 2 patients presented hypointensity along the course of the middle cerebral artery (MCA)， 2 patients had microbleeds in ischemic lesions and 1 patient showed abnormal veins on SWI. In Non-HT group， no hypointensity along the course of MCA or abnormal veins were detected on SWI， except 2 patients with microbleeds outside loci of lesions. Conclusion Hypointensity along the course of MCA， abnormal veins and microbleeds on SWI might be associated with HT in hyperacute ischemic stroke. SWI can provide important information for clinical AIS regimen.
Key words： acute ischemic stroke; hemorrhagic transformation; magnetic resonance imaging; susceptibility-weighted imaging
溶栓治疗是急性缺血性脑卒中(AIS)的有效治疗手段，而出血转化(HT)是AIS溶栓后最常见、最严重的并发症之一，HT极大程度地限制了溶栓治疗的临床应用。利用影像手段在脑缺血早期预测溶栓治疗后发生HT的风险具有重要的临床应用价值。磁敏感成像(SWI)是一种新近发展起来的磁共振成像技术，它利用不同组织间的磁敏感性差异成像，对血液的代谢产物、静脉等非常敏感。本研究对18例接受静脉溶栓治疗的超急性期缺血性脑卒中患者溶栓前的SWI图像进行分析，探讨SWI对预测溶栓后HT风险的应用价值。
1 资料和方法
1.1 临床资料 2007年1月—2008年3月连续就诊的急性缺血性脑卒中患者中18例符合以下入选标准：①症状出现6 h内的缺血性脑卒中;②缺血面积相对较大，腔隙性脑梗死不纳入本组;③初诊时MRI检查无出血，可接受静脉溶栓治疗;④无磁共振检查禁忌证;⑤溶栓后1～2周复查CT或MR。18例中男性12例，女性6例，年龄44～72岁，平均年龄58.9岁。症状出现至MR检查时间为2～6 h，平均4.2 h。患者有头痛、头晕、肢体运动不利、言语不清、视物不清等不同临床症状。
1.2 MR检查 使用GE signa excite 3.0T MRI系统、8通道相控阵头部线圈，获得T1WI、T2WI、T2FLAIR、DWI、SWI和3D TOF MRA图像。主要扫描序列参数：SWI:3D SPGR，TR 30 ms，TE 15 ms，翻转角20°，视野24 cm ×24 cm，矩阵512 × 448。
1.3 图像后处理及资料分析 原始图像经ADW4.2工作站后处理，使用FUNCTOOL、3D MIP及VR软件包分析。SWI使用3D MinIP软件包分析，层厚取10 mm。由2名高年资放射科医生依据MRI图像诊断超急性缺血性脑卒中，根据复查MRI或CT有无颅内出血，将患者分为HT组和无HT组，分析2组溶栓前的SWI影像特征。
2 结 果
根据溶栓后有无发生HT，18例AIS患者分为无HT组和HT组，无HT组15例(占83.3%)，HT组3例(占16.7%)。HT在T1WI上表现为低信号的梗死区内斑片状或团片状的高信号出血灶，SWI上表现为斑片或团片状显著低信号影。根据ECASS分类标准[1]HT分为出血性脑梗死(HI)和实质性血肿(PH)2种类型，HI和PH又分别分为2个亚型。HI 1型：梗死区边缘的小片状出血;HI 2型：梗死区内融合片状出血，无占位效应;PH 1型：血肿小于梗死面积的30%，占位效应轻;PH 2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应或有梗死灶以外的出血。本组中HT 3例，其中HI 1型1例，HI 2型2例(图1)。图1 1例典型病例影像表现
A. CT示右侧大脑中动脉高密度征;B.SWI示右侧大脑中动脉粗大低信号影;C.SWI示右侧颞叶、基底节条状异常静脉影;D-E.3D TOF MRA 溶栓前右侧颈内动脉及大脑中动脉闭塞，溶栓后血管通畅;F.溶栓后SWI显示右侧基底节片状出血
溶栓治疗前HT组中2例见大脑中动脉(MCA)行径粗大管状低信号影，2例见脑实质内微出血灶，1例见缺血区异常静脉影。无HT组均未见MCA行径粗大管状低信号影和缺血区异常静脉影;2例见缺血区外微出血灶。
微出血灶在SWI呈小类圆形或小结节状低信号影，HT组中2例于溶栓前SWI检出微出血灶，1例位于缺血区内，另1例为缺血区内及缺血区外多发微出血灶。无HT组中2例溶栓前SWI显示缺血区外的多发微出血，溶栓后未发生HT。正常脑静脉在SWI上呈两侧大脑半球对称分布、走行自然、由粗到细逐渐过渡的低信号影，HT组中1例在溶栓前SWI上出现缺血区异常增多、走行僵硬、较为粗大的低信号静脉影。
3 讨 论
AIS在SWI上显示栓塞动脉行径的管状低信号征等同于CT上的高密度征。新鲜血栓去氧血红蛋白成分较多，导致局部磁敏感性改变，SWI可以直接观察动脉内血栓的存在、部位及范围，本组与TOF MRA对照，SWI显示栓塞部位与之完全一致。TOF MRA依赖于血液的流出效应成像，血栓远端的血管不能显示，无法判断血栓的范围，而SWI可以清晰显示血栓的全貌，它甚至可以显示远端小动脉的小血栓[2]。超急性脑缺血在SWI上出现大脑中动脉走行区粗大的管状低信号影可能预示溶栓后出血的风险较大：一方面，SWI上管状低信号影的直径明显大于CT上大脑中动脉高密度影的直径，这表明低信号影除包括动脉内去氧血红蛋白成分较高的血栓外，可能还包含部分外渗血液成分导致局部磁敏感性改变形成的低信号影，出现这种粗大的低信号影可能提示局部血管通透性已发生改变，溶栓后血管再通，更易发生出血。另一方面，大脑中动脉主干的闭塞导致大面积缺血，水肿更为严重，溶栓后侧支血管开放，继发HT的风险相对更大 [3-4]。此外，由血栓引起的AIS侧支循环未能充分建立，缺血再灌注后已发生血脑屏障损伤的血管所承受的较大的血流冲击力也是导致HT的可能原因。
SWI能敏感地检测出CT、MR无法显示的微出血。微出血提示细小血管壁的完整性丧失，缺血再灌注时更易发生出血。一小部分HT患者的出血发生于梗塞血管供血区以外的部位，可能与该部位以往存在微血管疾病或有微血管损伤有关。微出血被认为是脑梗死发生HT的风险因素[5]，甚至有报道微出血的存在及数目与溶栓治疗后HT的发生相关。Kim等[6]在对25例有不同数目微出血灶的患者进行研究时发现，大量的微出血灶表明血管处于易出血状态，在溶栓之后更易发生HT。海绵状血管瘤、静脉畸形、淀粉样变性等均可引起微出血，微血管性疾病或微出血一般无临床症状，利用SWI在缺血早期敏感地检出该类疾病，可以指导临床慎重选用溶栓药物，在一定程度上减少因溶栓引起的HT[7]。
SWI对静脉的显示尤具优势，它可以显示小于一个体素的微小静脉，3.0T MR可以分辨直径约0.25 mm的静脉。急性脑缺血时静脉血管的形态改变间接体现了缺血脑组织的血液动力学状态，静脉血管的形态异常可能与缺血再灌注导致局部的高灌注状态有关，已经存在严重缺血损伤的脑组织在这种高灌注状态下更容易发生出血，缺血区异常静脉的出现可能预示着溶栓后更大的HT风险。Ohta等[8]对急性大脑中动脉闭塞动脉溶栓治疗后进行血管造影时发现，早期静脉充盈可能预示不可逆性脑损伤，是脑实质血肿形成的先兆征象。静脉信号改变的程度能否可以反映缺血的严重程度，量化分析对提示预后是否有价值也值得进一步研究。
参考文献
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