作者：丁汇清，张海军，杨立民，朱云炜，乔乃春，封士顺
【摘要】 目的 探讨肝癌侧支供血的影像学类型和介入治疗方法探讨。方法 分析46例肝癌患者的数字减影血管造影(DSA)和螺旋CT等影像学表现，分析侧支供血类型，提出相应介入治疗方法。结果 46例肝癌侧支供血的影像学表现类型可分为：①肝动脉型，又可分为叶间(3例)和段间(15例)两个亚型;②非肝动脉型，包括固有血管亚型(16例)和寄生血管亚型(5例);③混合型(7例)。结论 肝癌侧支供血分型对避免侧支供血形成和选择合适的介入治疗方法具有指导意义。固有血管亚型中的无优势供血侧支、寄生血管亚型者不适宜常规介入方法治疗。
【关键词】 肝癌;侧支供血;数字减影血管造影;介入治疗
Abstract: Objective To investigate the imaging typology of the collateral blood flow of the hepatocellular carcinoma， the mechanisms and the significance of intervention therapy.Methods 46 cases of hepatocellular carcinoma by digital subtraction angiography (DSA) & helical CT imaging findings were reviewed for the typology of the collateral blood supply of hepatocellular carcinoma and the corresponding interventional therapies were proposed.Results The imaging findings of collateral blood typology in the 46 cases were classified into: 1. Hepatic artery type with the two subtypes (3 cases of the interlobar subtype & 15 cases of the intersegment subtype). 2. Non-hepatic artery type with two subtypes (16 cases of the intrinsic vascular subtype & 5 cases of the parasitic vascular subtype). 3. Mixed type (7 cases of both types). Conclusion The collateral supply blood typology is significant in the prevention of the formation of collateral supply blood and the selection of appropriate interventional therapies， while routine interventional therapy is not suitable for the non-dominant collateral blood supply in the intrinsic vascular subtype as well as the parasitic vessel subtype.
Key words： hepatocellular carcinoma; collateral blood-supply; digital subtraction angiography; interventional therapy
经导管肝动脉化疗栓塞(transcatheter hepatic arterial chemoembolization， THACE)治疗中晚期肝癌疗效肯定。但是，THACE前后的侧支供血是肿瘤复发的重要原因，并为再次介入治疗带来困难[1-2]。 对资料较完整的进行THACE治疗的325例肝癌分析，THACE前后发生各类型侧支供血形成者46例。 现根据数字减影血管造影(DSA)和CT等表现，探讨其影像学表现类型和介入治疗的对策。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组46例，男37例，女9例，年龄32～79岁。均符合2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会广州会议确定的肝癌诊断标准。癌灶最大径为5～18 cm(平均6.0 cm)，THACE 2～9次(平均2.8次)，排除肝动脉-门静脉或肝静脉瘘。
所用CT机为Philips Aura 和Brillian Dual MX 6000螺旋CT机，数字减影血管造影机为GE LCE+和东软1250 mA机。 介入方法均采用Seldinger′技术，部分患者(怀疑有侧支供血者)做膈下、胃左、下位肋间动脉和肾动脉等血管造影。碘油为国产碘化油或法国产超液态碘油，部分用明胶海绵。所用药物为FMC方案。THACE后1月余进行随访。
本组患者均对本研究知情同意，并签署同意书。
1.2 侧支供血的影像学判断标准 ①CT扫描示癌灶增大、碘油沉积区由密集变稀疏、无碘油沉积区扩大和(或)增强扫描时有强化;②DSA示原肿瘤供血动脉闭塞或明显狭窄，侧支血管由非优势供血转化为优势供血;③DSA疑有侧支，作该侧支造影癌灶染色。
2 结 果
结合文献[1-7]并分析本组资料，从影像学上将侧支供血的类型可分为3型。①肝动脉型：共18例，又分为叶间型侧支和段间型侧支，本组中分别有3例和15例(图1)。②非肝动脉型：共21例，包括固有血管和寄生血管两个亚型。 固有血管亚型16例，其中肠系膜上动脉8例、膈下动脉3例(右侧2例、左侧1例)、胃十二指肠和胃左动脉支各2例、右下位肋间动脉1例(图2、3);寄生血管亚型5例中，胃网膜支、胃左动脉、右膈下动脉、腹膜支和肠系膜上动脉属支各1例(图4、5)。③混合型：共7例，含前两型侧支各至少一支(图6)。
图1 叶间、段间型侧支(右肝肝癌)
A.THACE前DSA示瘤灶无左肝动脉供血; B.THACE后1月余，原供血血管部分狭窄闭塞，现左肝动脉许多小支参与肿瘤近侧供血(箭头)
图2 固有血管亚型侧支
A.腹腔干造影示肝动脉对肿瘤有少许供血; B.同期肠系膜上动脉造影发现从该血管发出副右肝动脉为主要供血血管
图3 固有血管亚型侧支
A.经腹腔干右膈下动脉造影示肿瘤明显染色，癌灶剩余部分为右肝动脉支供血(未列); B. 经腹腔干动脉造影示胃左动脉(LGA)对肿瘤(箭头)供血，微导管超选择插入LGA支进行癌灶THACE; C.经右第10肋间动脉造影发现其近段发出肿瘤供血血管(箭头)
图4 寄生血管亚型侧支(右肝巨块型肝癌外生性生长)
A.CT增强扫描; B.肠系膜上动脉右半结肠支插入微导管造影(长箭头)及肿瘤染色(短箭头)
图5 寄生血管亚型侧支(右肝Ⅵ段外生性巨块型肝癌)
A.螺旋CT增强扫描示右肝外生性巨块型肝癌; B.腹腔干造影示右肝动脉对肿瘤有少许供血，胃十二指肠动脉支(GDA)及腹膜支呈蚯蚓状，为癌灶(短箭头)主要供血血管(长箭头)
图6 混合型侧支(外生性巨块型肝癌)
A.第Ⅴ段肝癌， 腹腔干造影示右肝动脉和胃十二指肠动脉(细箭头)、胃网膜右血管支和腹膜支(粗箭头)对肿瘤呈均势性供血; B.另一例右肝Ⅴ、Ⅵ段肝癌伴肝门转移，经腹腔干造影示：右肝动脉为癌灶的主要供血血管，肝门区肿块压迫胃十二指肠、肠系膜及腹膜动脉支，同时这些血管众多小分支对肿块供血(箭头)3 讨 论
3.1 肝癌侧支供血的解剖学基础和机制 肝癌血供主要为肝动脉，也可有其他途径，如解剖变异[3]、侧支循环[1-2，4-7]和肿瘤侵犯邻近组织结构而获得血供。
可能成为癌灶的侧支供血血管有：胃左、右动脉和胃网膜动脉[1-2，5-6]，肠系膜上动脉[1-3，5]，肾动脉或肾上腺动脉[2，3-7]，下位肋间动脉或膈下动脉[2-5]，内乳动脉和网膜动脉等[2-3，5，7]。
介入治疗后癌灶主要供血血管闭塞或狭窄、插管技术因素等均可成为诱发肝内外侧支供血的因素。
3.2 肝外型侧支供血的类型与肿瘤部位的关系 由于肝动脉型侧支供血主要是肝叶间和段间动脉供血，其侧支类型与肿瘤部位的关系不再赘述。现主要对肝外型侧支供血进行分析。
3.2.1 固有血管亚型 本组共16例：肠系膜上动脉支对肝第Ⅴ、Ⅵ段的肿瘤供血(8/16);右膈下动脉对肝第Ⅶ、Ⅷ段和裸区的肿瘤供血(2/16)，左膈下动脉主要对肝第Ⅱ段的肿瘤供血(1/16);胃十二指肠动脉对Ⅳ、Ⅴ段癌灶供血(2/16)，胃左动脉常对Ⅲ、Ⅳ和Ⅱ段的肿瘤供血(2/16);右下位肋间动脉可对肝裸区、Ⅴ、Ⅷ和Ⅶ段的肿瘤供血(1/16)。
3.2.2 寄生血管亚型 本组共5例。当邻近的肿瘤突破肝包膜与壁层腹膜粘连时，可发生相邻接部位的动脉支供血，如：右膈下动脉对应于肝裸区、Ⅷ、Ⅶ段癌灶，胃网膜支和胃十二指肠动脉支对应于肝Ⅳ、Ⅵ、Ⅴ和Ⅲ段等肝下缘的癌灶，肠系膜上动脉属支对应于肝门区的癌灶。上述5个部位侧支的发生各有1例(1/5例)。
3.2.3 混合型 与上述侧支形成的机制、癌灶所在部位相对应。
3.3 预防靶血管狭窄或闭塞的对策 ①熟练的介入操作技术和手法;②尽量使用4F、5F细导管或微导管;③避免“过度栓塞”;④联合应用抑制肿瘤血管内皮细胞因子类药物。
3.4 各种类型侧支与介入治疗方法 介入治疗方法因侧支类型而异。总的原则是：作靶血管(或优势供血血管)超选择插管，尽量避免对非癌组织的栓塞。①对肝动脉型(叶间、段间亚型)侧支的介入治疗，在肝总动脉或肝固有动脉通畅并为肿瘤的优势供血血管时，可经常规途径介入治疗。②固有血管亚型中，有优势供血的侧支(如肠系膜上动脉、膈下动脉、胃左动脉等)，可尽量从这些侧支做介入治疗;如无优势供血或为寄生血管亚型的侧支，因这些侧支大多杂乱纤细，使经血管途径介入治疗难以进行，可选非血管介入方法，如超声聚焦刀、放射性粒子和经皮穿刺癌灶内注入硬化剂等。③对混合型侧支供血的介入治疗方法的选择需变通进行。
总之，掌握肝癌侧支供血类型、癌灶部位与各型侧支的关系，对选择合适的介入治疗方法是非常重要的。
参考文献
1] 李顺宗，艾宁，李智岗，等. 肝癌变异性及侧枝性血供的DSA表现及其临床意义[J]. 实用放射学杂志，2009，25(5):673-677，684.
[2] 赵德信，李旭，孙涛.肝癌的肝外侧支动脉临床研究[J]. 牡丹江医学院学报，2006，27(5):22-24.
[3] Covey AM， Brody LA， Maluccio MA，et al. Variant hepatic arterial anatomy revisited: digital subtraction angiography performed in 600 patients [J]. Radiology，2006，224(2):542-547.
[4] 王茂强，刘风永，关俊，等. 膈下动脉参与肝肿瘤供血栓塞后并发症及其预防[J].介入放射学杂志，2004，13(1)：38-42.
[5] Park SI， Lee DY， Won JY， et al. Extrahepatic collateral supply of hepatocellular carcinoma by the intercostal arteries [J]. J Vasc Interv Radiol， 2003，14(4):461-468.
[6] Ishigami K， Yoshimitsu K， Irie H， et al. Accessory left gastric artery from left hepatic artery shown on MDCT and conventional angiography: correlation with CT hepatic arteriography [J]. AJR， 2006，187(4):1002-1009.
[7] Miyayama S， Matsui O， Akakura Y， et al. Hepatocellular carcinoma with blood supply from omental branches: treatment with transcatheter arterial embolization [J]. J Vasc Interv Radiol， 2001，12(11):1285-1290.