作者：乔群，吴新勇，王问非，王敏，周文龙，贾凤华
【摘要】 目的 探讨妊娠期急腹症的腹腔镜手术适用证和手术技巧。方法 对应用腹腔镜手术治疗的28例妊娠期急腹症患者的诊疗过程及随访结果进行回顾性分析。结果 28例中9例妊娠9～12周，19例妊娠13～20周。均行腹腔镜探查并手术治疗：卵巢囊肿蒂扭转13例，其中5例行囊肿剥除，8例行附件切除;子宫肌瘤蒂扭转2例;急性阑尾炎11例;急性胆囊炎2例。所有病例均获得随访，随访时间为18～30周;先兆流产2例，早产2例。结论 妊娠期急腹症采用腹腔镜手术治疗安全可靠，基本不影响妊娠过程和妊娠结局。
【关键词】 妊娠;急腹症;腹腔镜;手术治疗
Abstract: Objective To discuss the indications for laparoscopic operation for acute abdomen in pregnancy and the technical skills for the procedures.Methods A retrospective analysis was conducted on the clinical diagnosis and treatment as well as the follow-up of 28 cases of acute abdomen in pregnancy treated with laparoscopic operation. Results Of the 28 cases， 9 were pregnant for 9-12 weeks， and the other 19 were within 13-20 gestational weeks. All cases underwent laparoscopic probe for diagnosis and surgical therapy. There were 13 cases of torsion of ovarian pedicle， 5 of which were treated with cystectomy and 8 were treated with adnexectomy. In addition， there were 2 cases of pedicle torsion of hysteromyoma， 11 cases of appendicitis， and 2 cases of acute cholecystitis. Follow-up of 18-30 weeks showed that there were 2 cases of threatened abortion and 2 cases of premature delivery.Conclusion Laparoscopic operation for acute abdomen in pregnancy proved reliable and safe and usually do not affect the pregnancy process and result.
Key words： pregnancy; acute abdomen; laparoscopy; operation therapy
妊娠期急腹症，多见于妊娠早中期，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、卵巢囊肿蒂扭转等，可危及母儿安危，必须采取手术治疗。妊娠期急腹症手术既要考虑到患者自身的疾病，又要考虑到胎儿的安全，因此探索安全有效的手术方法十分必要。传统的开腹手术治疗方式对腹腔环境干扰大，对胎儿的安全也有较大的影响。腹腔镜手术已广泛应用于临床，操作技术已成熟，创伤轻、对机体环境干扰小的优点是其应用于妊娠期急腹症手术治疗的可行性基础。1998年6月—2007年11月采用腹腔镜手术治疗28例妊娠期急腹症，取得良好效果，现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 本组28例，年龄22～38岁，平均29.2岁。初产妇22例，经产妇6例;妊娠早期9例(孕龄9～12周，平均10.5周)，妊娠中期19例(孕龄13～20周，平均16周)。临床表现：腹部疼痛，均为单侧，左侧9例，右侧19例，其中右上腹2例，右下腹17例;突发且进行性加重17例，转移性疼痛11例;伴体温升高14例，恶心、呕吐23例。体格检查：所有病例单侧腹部均有压痛，13例有反跳痛，均为右侧;耻骨联合上方可触及增大子宫者19例;15例在一侧附件区可触及包块。
入院彩色多普勒超声检查：28例均为宫内妊娠;合并卵巢囊肿13例，左侧9例，右侧4例;子宫肌瘤2例，均为右侧;急性阑尾炎11例;急性胆囊炎2例。
1.2 治疗方法 采用硬膜外麻醉，平卧位，腹腔镜常规，气腹压力6～10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。先探查腹腔，包括子宫大小，有无腹腔内积液或积脓，有无肿块及肿块大小、性质，根据具体情况选择相应的操作孔及患者体位，多选择患者头低脚高倾斜30°位，以利于手术操作。
急性胆囊炎行胆囊切除，直接取出胆囊。急性阑尾炎采用套扎后阑尾切除，1例腹腔内脓液较多冲洗腹腔后放置引流;术中见8例单纯阑尾充血水肿，3例表面有脓性物附着。13例卵巢囊肿蒂扭转中8例合并输卵管扭转而行附件切除，其中3例囊肿组织颜色紫黑，明确坏死;5例行囊肿剥除。2例子宫肌瘤蒂扭转均为浆膜下肌瘤扭转，行套扎后瘤体切除。标本用标本袋取出，送病理检查。
术后除常规应用抗生素外，均予黄体酮、绒毛膜促性腺激素、维生素E等药物应用至术后1周。
2 结 果
28例患者均成功在腹腔镜下完成手术，镜下见子宫增大与孕周相符。术后病理检查与术前诊断基本相符。所有病例获得随访至分娩。2例于术后3周后出现先兆流产，经保胎治疗后孕足月分娩;2例早产患者为术后10周分娩，新生儿无畸形。
3 讨 论
对于女性妊娠期患者，除了要治疗本身疾病外，还要考虑胎儿的安全。而对那些需要外科手术干预的，如急性阑尾炎、急性胆囊炎、肠梗阻、附件包块、卵巢囊肿蒂扭转、宫内外同时妊娠等危及母儿安危的急腹症，更要慎之又慎，及时、合理的手术方式必须尽可能地减少对腹腔、子宫的干预，降低流产、早产的发生率。与剖腹手术相比，腹腔镜具有可以术中明确诊断;术后恢复快、创伤小、粘连少;同时避免剖腹手术中徒手操作刺激子宫，诱发流产和早产的优点[1]。本组2例于术后3周出现先兆流产，2例早产患者为术后10周分娩，从发生时间来分析，应与手术无相关性。同时，近年很多的临床研究表明，腹腔镜手术和开腹手术的术中、术后并发症无差异，产科并发症的发生率与未行任何手术的妊娠妇女相同，且产时并发症与患者实施的手术的种类及进入腹腔的方式无关[2]。本组28例手术亦无一例出现相关的不良反应，所以我们认为：对于妊娠期的急腹症，腹腔镜手术是一种安全可靠的首选方法。其主要适用证有：急性胆囊炎、胆石症、急性阑尾炎、附件肿物扭转、子宫浆膜下肌瘤蒂扭转、宫内外妊娠等。
由于女性妊娠期本身的特性，如子宫增大、盆腔淤血、血液高凝倾向等，还关系到胎儿的发育，所以妊娠期的手术具有很高的风险，结合本组病例分析，我们认为：选择合适的时间、注意腹腔镜的操作方法可以有效避免各种并发症的出现。妊娠8～26周为最佳手术时机。妊娠晚期因子宫过大，镜下视野不充分，子宫易激惹，也容易受到损伤，进而导致早产，最好采取开腹手术。对妊娠早期的腹腔镜手术，观点不尽相同：有学者认为妊娠早期胎儿处于器官的分化发育期，CO2及电凝产生的有毒气体对胎儿早期发育产生影响;妊娠早期维持妊娠的激素主要来源于卵巢，孕早期手术流产风险增加[3]。但是Gouldman等[4]报道无论在实验动物还是人体，经过CO2气腹出生后的幼仔或新生儿及其以后生长发育均未发现异常;吴德明[5]报道12例孕8～14周腹腔镜手术，术后无流产、早产及胎儿畸形发生;Carter等[6]也认为孕早期、中期行腹腔镜手术在术前孕周、分娩孕周、并发症及妊娠结局方面无显著性差异。本组28例中9例为孕早期患者，最早为孕9周，无一例不良并发症发生。
注意操作方法可以提高妊娠期腹腔镜手术的安全性。由于妊娠期子宫增大，我们根据不同孕期选择脐上1～2 cm作为穿刺点，避免子宫穿刺损伤;气腹压力我们认为要控制在6～10 mmHg，可防止CO2的过度吸收以及对母儿血流动力学的影响[3];术中操作轻柔，不要直接刺激子宫，使用双极电凝且尽量减少或避免使用;术中冲洗水要温度适中，避免冷盐水刺激子宫。
尽管腹腔镜手术是一种微创操作，但妊娠期手术仍必须慎重选择，因为它关系到母儿的安危，甚或胎儿的生长发育和畸形的发生。术前医患之间的良好交流，取得患者及其家属的理解和配合，是采取妊娠期腹腔镜手术的绝对指征。
参考文献
[1] 谢洪哲，王宁宁，黄建昭. 妊娠期腹腔镜手术的现状与问题[J]. 新医学，2005，36(10)：617-619.
[2] 杜建层，马秀敏. 妊娠期腹腔镜手术相关问题的研究进展[J]. 中国妇幼保健，2007，22(20)：2873-2875.
[3] AI-Fozan H，Tulandi T.Safety and risks of laparoscopy in pregnancy [J]. Curr Opin Obstet Gynecol， 2002，14(4):375-379.
[4] Gouldman JW， Sticca RP， Rippon MB， et al. Laparoscopic cholecystectomy in pregnancy [J]. Am Surg， 1998，64(1):93-97.
[5] 吴德明. 腹腔镜手术治疗妊娠合并附件囊肿扭转12例分析[J]. 中国微创外科杂志，2004，4(6)：504-505.
[6] Carter JF， Soper DE. Operative laparoscopy in pregnancy [J]. JSLS， 2004，18(1):57-60.