带血管阔筋膜张肌骨瓣治疗青壮年股骨颈骨折

　　　　 作者：王加宽，葛卫宝，李俊，陈智博，盛春勇，毛重祥，王峰，胡俊

【摘要】 目的 研究GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折的治疗。方法 36 例股骨颈骨折患者，其中GardenⅢ型14 例，Ⅳ型22 例。采用带旋股外侧血管升支的阔筋膜张肌髂骨瓣移植配合内固定治疗，随访2～8年。结果 36 例骨折中34 例全部获得愈合，有1 例骨折不愈合并内固定断裂，行全髋关节置换治疗，1 例1年后发生股骨头坏死。结论 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折损伤重，骨折端血供中断，带旋股外侧血管升支的髂骨块可能恢复骨折端的连接，愈合后恢复股骨头血供，对防止骨折端不愈合及股骨头坏死有一定的意义。

【关键词】 股骨颈骨折；内固定；旋股外侧血管；肌骨瓣；植骨

　　GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折多由于较大暴力引起，极易发生骨折端不愈合及股骨头坏死。自1996年1月至2006年月12月采用带旋股外侧血管升支的阔筋膜张肌髂骨瓣移植配合内固定治疗GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折36 例，临床效果满意。

　　1 资料与方法

　　1.1 一般资料 本组36 例，其中男15 例，女21 例；年龄28～63 岁，平均年龄43.5 岁。GardenⅢ型14 例，Ⅳ型22 例。新鲜骨折31 例，陈旧骨折5 例。受伤原因：交通事故伤21 例，平地跌伤15 例。伤后至手术时间为6 h～90 d，其中伤后12 h内手术者12 例。闭合复位30 例，切开复位6 例。空心螺钉内固定26 例，双头加压螺钉内固定6 例，折断式螺钉内固定4 例。

　　1.2 手术方法

　　a)闭合复位空心螺钉内固定。手术在硬膜外麻醉或全麻下进行。麻醉生效后患肢外展内旋位固定于手术牵引床，牵引复位，C臂X线透视下监测复位成功，如闭合复位失败则改行切开复位。作髋关节外侧切口，起自大粗隆并向下延伸5 cm，于股骨粗隆下1～3 cm，在透视引导下以135°颈干角呈倒三角形向股骨头内拧入3枚合适长度的空心螺钉。在早期开展该手术时采用1枚粗双头加压螺钉，2～3枚双头加压螺钉或折断式螺钉。

　　b)肌骨瓣的切取。作Smithperson切口，从髂嵴中部沿髂骨嵴至髂前上棘，向内2.5 cm后弯向大腿的外下方并向远侧延伸10 cm左右。在髂前上棘向下的切口处游离股外侧皮神经，在髂前上棘处切断缝匠肌并翻向下方，将股直肌从髂前下棘附骊处“Z”形切断并向下翻转，在股直肌的深面识别旋股外侧血管并保护，沿升支分离保护进入阔筋膜张肌的血管及髂嵴支，用骨刀在髂骨阔筋膜张肌的附着处由内板向外凿取长4 cm×2 cm的全层带有旋股外侧血管蒂的阔筋膜张肌髂骨瓣，向下翻转，保护血管蒂，见肌骨瓣滴血良好，肝素生理盐水纱布包裹备用。

　　c)肌骨瓣植骨。切开前侧关节囊，显露骨折端。如骨折闭合位失败则先行复位后进行内固定。横跨股骨颈骨折线，凿一4 cm×2.0 cm×1.5 cm的骨槽，将肌骨瓣向股骨头方向翻转至股骨颈骨槽处，修整大小与骨槽吻合，将肌骨瓣充填骨槽后用2枚克氏针固定。缝合股直肌与缝匠肌，将髂骨钻孔固定腹壁肌肉，依次关闭各层切口，切口处放置引流管。

　　1.3 术后处理 术后常规使用抗生素，不负重锻炼患肢功能，3个月后拨除内固定的克氏针，双拐行走，逐渐弃拐恢复正常行走。

　　2 结　　果

　　36 例患者随访2～8年，有1 例骨折不愈合并内固定材料断裂，行全髋关节置换治疗，1 例发生股骨头坏死。所有患者按髋关节功能Harris评分标准进行评价［1］，优24 例，良9 例，可1 例，差2 例。

　　3 讨　　论

　　3.1 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折手术方法的选择 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折多由于较大暴力引起，骨折端移位明显且多伴有部分粉碎，股骨头血循环损坏重，其治疗一直是个难题。目前公认的治疗原则是伤后12 h内手术，同时要求解剖复位，必要时切开复位，多枚螺钉加压内固定［2，3］。关于手术时机，国外学者多主张在6～12 h内手术，本组中有12 例在12 h内手术，同时行带旋股外侧血管升支的阔筋膜张肌髂骨瓣植骨，术后无一例发生骨不愈合。但大部分患者多不具备急诊手术条件，可采用髋关节屈曲中立位或外旋位牵引，避免伸直内旋位牵引造成股骨头血供进一步损坏，因为伸直内旋位时关节囊内压力最大［4］。

　　目前AO空心螺钉已成为治疗股骨颈骨折的首选方法，其优点在于骨折端有效的加压作用，以及螺钉在股骨颈内三角形分布的结构强度，使得骨折端获得非常大的稳定性，从而大大提高了股骨颈骨折的愈合率［5］。内固定后是否采用带血管蒂的骨瓣或肌骨瓣植入尚有争议，有学者［6］认为良好的闭合复位加空心钉固定可达理想的治疗效果，股骨颈骨折在切开复位内固定的同时，不必同时采用骨瓣移植以防止股骨头坏死或骨不连的发生。也有学者［7，8］认为对于GardenⅢ、Ⅳ型骨折，多需手术切开以达到解剖复位，并降低关节囊内压，改善关节囊内的血流灌注，如同时行带血运骨瓣植入，可促进骨折愈合。本组36 例全部采用带血管蒂的肌骨瓣转移，仅有1 例由于过早负重引起内固定断裂骨不愈合，但作全髋关节置换时骨瓣愈合良好，仅1 例术后1年发生股骨头坏死。

　　3.2 旋股外侧血管升支阔筋膜张肌髂骨瓣的解剖及术中注意点 Judut［9］首次报道股方肌骨瓣用于股骨颈骨折骨不连的治疗，之后临床上出现了各种类型的肌骨瓣或骨瓣，国内1998年报道阔筋膜张肌髂骨瓣在股骨颈骨折中的应用取得较好的效果［10］。阔筋膜张肌的主要营养血管为旋股外侧血管升支，升支起点距髂前上棘10～11 cm，升支自股直肌深面横向外上方，至阔筋膜张肌内侧面肌门处发出该肌肌支、髂嵴支和臀中肌支(距髂前上棘6～9 cm)。升支起始处动脉外径为3.1 mm，伴行静脉2支，滋养髂前上棘后上方6 cm×3 cm范围的髂骨，旋股外侧血管升支解剖恒定，所取骨瓣血供良好，是理想的供区。术中切取肌骨瓣时采用逆行切取，在股骨颈开窗后，根据受区的大小设计肌骨瓣，逆行切取后向下翻转，在阔筋膜张肌肌门处勿损伤升支血管，肌骨瓣植入后同时用松质骨充填骨折端的缺损处，2枚克氏针有效固定骨瓣。在切取骨瓣时保留骨瓣上的骨膜，可保证骨瓣的血供。

　　3.3 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死相关原因分析 GardenⅢ、Ⅳ型青壮年股骨颈骨折不愈合及股骨头坏死发生率为20％～30％，多由于损伤较大，骨折端血供中断，关节腔出血引起持续高压阻断股骨头的血供。因此尽快手术复位固定可以保护残留的血供，如同时作肌骨瓣植骨，可以进行关节切开减压，带有血供的髂骨块可能恢复骨折端的连接，愈合后恢复股骨头血供，对防止骨折端不愈合及股骨头坏死有一定的意义。一期肌骨瓣手术加强了股骨头的血供，但由于手术创伤大，切开关节囊又破坏股骨头的血供，对股骨头坏死的干预尚需进一步研究。

参考文献

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