难治性颅眶沟通瘤1例的手术配合

【关键词】 颅眶沟通瘤;手术配合

颅眶部肿瘤以眼球突出为主要表现，文献报道几乎所有病例都有不同程度的眼球突出。眼球突出的原因除肿瘤占位作用外，还有眶内静脉回流受阻及球后软组织增生等因素。眼球症状亦为常见症状，主要由于眼外肌及支配神经被肿瘤压迫、牵拉所致。眼球活动障碍，肿瘤累及眶上裂时，可同时影响动眼、滑车和外展神经，以及三叉神经第I支，出现眼球活动受限，上睑下垂、瞳孔散大、角膜反射减退和前额部皮肤感觉障碍。如肿瘤压迫或侵犯视神经，可出现同侧视力障碍，视乳头呈原发性萎缩。但除视神经胶质细胞瘤或质地较坚韧、位于眶尖视神经孔处的肿瘤对视力影响较重外，一般眶内肿瘤对视力影响常比较轻微[1]。近期，我科联合眼科、口腔科、颌面外科等有关专家，为1例难治性颅眶沟通瘤患者成功实施了微创肿瘤切除手术，手术顺利，历时5h，使患者“悬眼”复位，肿瘤成功切除。目前，患者已完全康复，头部的疼痛症状完全缓解，“悬眼”消失，眼球的运动功能及视力恢复正常，右侧面容恢复已与正常的左侧脸一致。手术的成功与我们手术室是密不可分的，现将手术配合经验总结如下。

　　1 临床资料

　　患者，女，36岁。1999年突然觉得右眼不适，不久便发现右眼部渐渐隆起，眼球活动受限、眼睑无法闭合、视力下降，伴有间歇性头疼。十年间，她辗转多家医院求治，皆因手术难度大等原因未予治疗。伴随着肿块的生长，眼球也继续向外突出，夜里突出的右眼球使眼睑无法闭合，白天充血肿胀变形的右眼球突出眼眶，悬挂在脸腮上，不时还有透明液体流出，撕裂般的头痛使她频繁昏厥。2009年2月中旬，到本院就诊。经检查，发现她的右额、眶部长达7 cm的肿瘤已侵蚀到颅骨、脑组织、海绵窦，眼眶外侧壁及眼眶内。被诊断为难治性颅眶沟通瘤。该病手术难点在于，一是肿瘤毗邻颅内大血管和重要神经组织，只有保证对邻近的脑组织、脑神经、颈内动脉及其分支无任何损伤，才能确保几对支配眼球运动的脑神经功能不受损伤;二是切除病变后眼球须恢复原位，既要保持眼球运动功能，还要保护视力正常;三是肿瘤切除与颅底重建、眼眶、颜面部的整形，要在我科教授与眼科教授、口腔科教授、颌面外科教授等人的密切协作才能完成。

　　2 术前准备

　　2.1 营养支持 患者从发病至住院有十年之久，长期受病痛折磨，精神饮食均差，伴有重度营养不良及重度贫血，入院后给予静脉高营养，提供每日营养物质如葡萄糖、脂肪乳、氨基酸、维生素、微量元素等，以迅速纠正营养状态，提高患者对手术的耐受性[2]。

　　2.2 心理护理 术前1天访视病人，向患者及家属介绍医院环境、护理计划、了解病人的需求及心理障碍，进行疏导，消除其恐惧感。由于患者对手术有顾虑和恐惧，心理压力大，故应让患者对手术有充分的认识，及术前注意事项，给予精神支持，使病人以最佳心态接受手术治疗。

　　3 手术配合

　　3.1 洗手护士手术准备及配合

　　3.1.1 术前准备 熟悉和了解手术步骤，备好所需器械：常规开颅所需的器械、电钻铣刀、长柄各型号微型磨钻、骨凿、骨锤、扩大眶顶板各种型号的枪式咬骨钳、必要时开颅后做脑室前角穿刺用的脑室引流管。

　　3.1.2 术中配合 同常规开颅手术消毒铺单，圆刀切皮，骨剥电刀分离肌肉、筋膜，充分暴露骨瓣，电钻铣刀打开骨瓣，暴露硬脑膜后，分离额前窝底的硬脑膜，连同额叶一起向后牵开，暴露眶顶板，用磨钻或骨凿打开眶顶板，咬骨钳扩大， 切开硬膜，以提上睑肌和上直肌为标志找到肿瘤，肿瘤切除后，彻底止血冲洗，并用明胶海绵等止血用物覆盖， 放置引流管， 最后进行颅底修复与重建：首先修补硬脑膜防止脑脊液漏，用六孔钛片或小型钛网修补眶顶板，常规关颅。

　　3.1.3 配合要点 术中固定好电凝镊子的连线，防止滑脱，保持镊子的干净。备好大小不同棉片，并认真清点棉片的数目，做到心中有数，防止丢失。备不同型号的吸引器头，并保持通畅。配合过程中要眼疾手快，反应敏捷，如有出血迅速准备止血物品。

　　3.2 巡回护士手术准备与配合 术前检查各项仪器性能是否良好，协助麻醉医生插管，全麻后保护好患者“悬”出的眼球，用罗红霉素眼膏涂于眼睑，小纱布覆盖，剪一块合适3M贴膜覆盖双眼，病人取仰卧位，头抬高20°，后仰，协助手术人员上台，手术进行中密切观察进展情况，保持输液输血通畅。如出现大出血情况，迅速备齐急救药品及物品，钻颅骨前需快速20%甘露醇，降低颅压，使额叶尽量回缩，充分显露眶顶板。观察手术进程，及时准备磨钻和备显微镜，在肿瘤快切除完毕时，询问主刀医生颅底修复与重建所需材料，协助医生包扎伤口，包扎时应将术侧眼球连同伤口一并用绷带加压包扎，术毕与医生共同护送患者回ICU病房。4 术后回访术后第2天随访患者，病人麻醉已完全清醒，告知手术顺利并对其进行健康指导。5 小结颅眶肿瘤位置特殊，与周围解剖关系复杂，并且需要多学科的合作，其治疗是一种风险大、难度高、多种学科的综合手术。护士除做好一般手术例行性的准备之外，还要将此手术的特殊器械备全。器械护士既要充分了解手术步骤和术者习惯，又要全面掌握各种显微器械的使用方法，在术中紧紧围绕手术每个步骤，密切配合。

参考文献