高血压患者157例动态血压节律特点及临床意义

【摘要】 目的 总结原发性高血压患者的血压昼夜节律的特点。 方法 157例高血压患者根据动态血压监测(ABPM) 将血压昼夜节律分为杓型、非杓型、反杓型及超杓型。 结果 所有患者中，正常血压节律者占21.66%(34/157)，异常血压节律者占78.34%(123/157)。结论 对高血压患者应重视血压昼夜节律的监测，选用合理的降压药物及给药时间。

【关键词】 高血压; 动态血压监测; 血压昼夜节律

　高血压会导致靶器官的损害和心血管系统结构功能的重构。而异常的血压昼夜节律同样可导致并加重靶器官的损害，使高血压患者发生心脑血管病的危险性显著增高。动态血压监测技术的运用可以明确血压昼夜节律情况，判断其出现心血管异常的可能性，指导高血压的药物治疗。现将我们收集的157例高血压患者，运用动态血压监测，观察其血压昼夜节律的特点，总结报告如下。

　　1 资料与方法

　　1.1 资料 选择在我科住院的原发性高血压患者157例，其中男103例，女54例，年龄45～73岁，平均年龄58岁。所有患者均符合1999年WHO/ISH高血压的诊断标准，即在非同日至少测血压≥3次，收缩压≥140 mm Hg和(或)舒张压≥90 mm Hg。除外继发性高血压。所有入选的患者均已使用2种或2种以上降压药物治疗。采用水银血压计每日测量上肢血压3次(7时、15时、20时)。待收缩压控制在正常范围内(<140 mm Hg)，即采用24 h动态血压监测仪监测血压。

　　1.2 方法 采用德国产型号MOBILOGRAPH无创便携式血压仪，袖带缚于患者左上臂。白昼(6：00～22：00)每隔20 min自动测压1次，夜间(22：00～6：00)每隔30 min测压1次。24 h内有效监测次数均大于获得次数的80%。监测期间避免情绪激动，焦虑，剧烈运动。测量时左上臂处于放松状态。按设定的时间作息，睡眠受影响明显者剔除。

　　1.3 观察指标 据所测动态血压的原始数据，计算血压波动的昼夜节律。采用夜间血压下降率表示，因为收缩压与靶器官的损害关系密切，故采用收缩压计算。夜间血压下降率=(日间收缩压平均值-夜间收缩压平均值)/日间收缩压平均值×100%。夜间血压下降率在10%～20%为杓型血压，<10%为非杓型，>20%为超杓型，夜间血压下降率为负值即夜间血压不降反升高的为反杓型。

　　2 结果

　　杓型血压为正常血压昼夜节律，非杓型、超杓型和反杓型为异常血压昼夜节律。本组动态血压监测结果为：正常血压昼夜节律者34例(21.66%)，异常血压昼夜节律者123例(78.34%)，其中非杓型76例(48.40%)，反杓型44例(28.02%)，超杓型3例(1.91%)。

　　3 讨论

　　生理状态下，人体血压存在着昼夜节律性改变，多呈双峰一谷杓型[1]。即夜间血压处于较低水平，自凌晨觉醒前后血压开始上升，起床并恢复直立体位后血压迅速上升，并于10：00～12：00达峰值，部分成人午后出现一个次峰，此后人体血压一直维持在较高水平，夜间入睡后血压开始逐渐下降，并于3：00～5：00达到谷值。这种正常的血压昼夜节律对适应机体活动，保护心血管活动和功能是有益的。而在一些病理情况下，血压昼夜节律出现异常。如夜间平均血压较日间下降率不足10%(非杓型血压)，或超过20%(超杓型)或不降反升(反杓型)。临床资料表明，非杓型高血压患者比夜间血压下降的杓型患者有更严重的靶器官损害倾向，包括心，脑，血管和肾脏，尤其对心脑血管有较高的危害性[2]。表现为左心室肥厚，肾功能损伤，脑中风。动脉粥样硬化及心功能受损程度也更严重。超杓型和反杓型患者中脑血管损害更常见。尤其是反杓型，卒中率最高，引起出血性和致死性卒中的概率最大。在日本OhasamaA[3]的一项研究表明非杓型和反杓型患者发生心血管疾病的死亡率明显增高。

　　异常的血压昼夜节律是独立于血压水平之外的心脑血管病的预测因素。具有重要的临床意义。控制高血压患者血压水平于理想范围，已经被广泛接受和重视，但国内外许多临床试验均证实，血压的良好控制，不仅需要将血压降至正常水平，而应该恢复和保持正常的昼夜节律，对预防靶器官损害，改善预后十分重要。本组结果显示，78.34%的治疗中的高血压患者，虽血压水平控制达标，但仍存在着血压昼夜节律的异常。因此，应大力推广无创动态血压监测技术在临床中的应用。ABPM不仅可提供24 h血压的总体水平，更能反应血压昼夜节律变化的规律及降压效果。从而指导临床用药。

　　血压昼夜节律的调节过程非常复杂，多种血管活性物质(如RAAS系统、儿茶酚胺、血管内皮素等)对血压水平的调节起着非常重要的作用[4]。RAAS系统通过其重要的效应肽血管紧张素、肾素、血管紧张素转换酶、血管紧张素受体、醛固酮，对心血管系统的生理功能起着重要影响，并与靶器官的损害密切相关[5]。RAAS系统既参与高血压的发病机制，也有助于逆转异常的血压节律。ACER、ARB类药物较钙离子拮抗剂更有利于保持血压的正常昼夜节律，长效制剂可确保一次给药维持24 h的治疗效果，较短效制剂更有利于维持正常的昼夜节律。选择晚间给药能更有效地降低非杓型血压的夜间血压升高现象。Uzu等[6]发现，在无并发症的原发性高血压患者中应用氢氯噻嗪治疗，对异常血压昼夜节律有良好的改善作用。在本组患者中为杓型血压的人群(34例)中，25例服用长效ACER或ARB类药物，9例服用长效钙离子拮抗剂，21例服用氢氯噻嗪。晚间给药27例次，日间给药31例次。

　　因此，对高血压患者，因重视ABMB，选择适当的给药时间，使用缓慢释放的长效制剂，不仅使血压水平控制达标，还要改善血压昼夜节律。从而达到保护靶器官及降低心脑血管事件发生率的目的。

参考文献

　[1] Pickering TG ，Harshfield GA，kleinert HD，et al.Blood pressure during normal daily activities，sleep，and exercise[J].JAMA，1982，247(7)：992996.

　　[2] 倪士功.高血压病人血压节律对靶器官影响的探讨[J]. 镇江医学院学报， 2000，10(3)：438440.

　　[3] Imai Y， Prognostic significance of ambulatory blood pressure[J].Blood Press Monit，1999，4(5):249256.

　　[4] 刘 梅.肾素血管紧张素醛固酮系统对血压昼夜节律的影响[J].心血管病进展，2006，24(4)：498501.

　　[5] 田志明，张海峰，韩建平，等.非杓型高血压病的时间治疗学探讨[J].北京医学，2008，30(2)：8789.

　　[6] Uzu T，Kimura G，Diuretics shift cireadian rhythi of blood pressure from nondipper to dipper in essential hypertension[J].Circulation，1999，100(15)：16351638