用ROC曲线确定D二聚体诊断深静脉血栓的临界值及意义

　　　　作者：欧启水， 钟洪明， 林寿榕， 黄宇清， 邱道煜

【摘要】 　　目的 确定D二聚体定量结果应用于深静脉血栓（DVT）诊断的临界值，并重新评价其临床意义。 方法 按照DVT的诊断标准收集患者标本237例，以同期检测的其他疾病患者303例为对照。免疫比浊法测定D二聚体含量，根据结果绘制ROC曲线，并应用统计软件进行分析。 结果 根据ROC曲线，D二聚体用于DVT的最佳诊断临界值为1.98 μg/mL（敏感度为51.48％，特异性为62.61％，阳性似然比为1.38）。 结论 以1.98 μg/mL作为D二聚体诊断DVT的临界值较为合适，可提高其临床诊断的效率。

【关键词】 ROC曲线； 曲线下面积； 静脉血栓形成； 纤维蛋白纤维蛋白原降解物； 诊断试验，常规

　　D二聚体增高反映机体继发性纤溶的增强，是体内高凝状态和纤溶亢进的标志物，已被广泛应用于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）的辅助诊断［1］。临床上一般用自动化仪器采用免疫比浊法检测D二聚体含量，因其检测快速准确，已被广泛接受。以往通常参照试剂盒说明书，以≥0.5 μg/mL作为D二聚体阳性的标准。随着D二聚体检测在DVT诊断中的广泛应用，发现以0.5 μg/mL为诊断临界值时诊断效率不高。笔者应用ROC曲线分析2005-2007年就诊的DVT患者D二聚体的检测结果，探讨其适合的诊断临界值。

　　1 对象与方法

　　1.1 对象 237例中，男性124例，女性113例，年龄（50.2±16.3）岁（31～69岁），诊断均结合临床表现、影像学和实验室检查结果，符合文献[2]标准。以同期收集、排除DVT的患者303例为对照组，男性171例，女性132例，年龄（47.4±14.8）岁（30～64岁），均排除血栓性疾病。

　　1.2 方法 所有患者均静脉采血1.8 mL，用109 mmol/L枸椽酸钠 0.2 mL抗凝，4 000 r/min离心10 min，分离出乏血小板血浆，采用全自动血凝仪（STR型，法国STAGO 公司）及原装配套试剂盒，以免疫比浊法测定D二聚体。具体操作按试剂盒说明进行。

　　1.3 统计学处理 应用MedCalc 9.3统计软件，以不同的检测值为临界点，以每个临界点对应的敏感度为纵坐标，1特异度为横坐标作图得到ROC曲线，算出不同临界点时ROC 曲线下的面积（area under the curve，AUC）、敏感度、特异度和阳性似然比并进行比较分析[4]，选取 AUC值最大时曲线图中最左上方的点对应的值为诊断最佳临界值。

　　2 结果
　　
　　DVT患者的ROC分析结果见表1。当D二聚体诊断临界值为1.98 μg/mL时，AUC最大为0.578(图1)，此时敏感度51.48%、特异性62.61%、阳性似然比1.38；当诊断临界值为0.5 μg/mL时，敏感度为86.08%、特异性为22.82%、阳性似然比1.12。

　　表1 不同D二聚体临界值时诊断深静脉血栓患者的效率（略）

　　Tab 1 Efficiency of Ddimer at different cutoff value in the diagnosis of deep vein thrombosis

　　☆：AUC最大值时的诊断临界值及灵敏度、特异性；☆☆：0.5作诊断临界值时的灵敏度、特异性.

　　图1 深静脉血栓病人D二聚体的ROC曲线图（略）

　　Fig 1 ROC curve of Ddimer of deep vein thrombosis patient

　　3 讨论
　　
　　D二聚体用于诊断高凝状态和血栓性疾病，尤其广泛应用于DVT的诊断。50％的DVT患者缺乏临床症状及体征，单凭临床表现无法实现诊断，必须借助辅助检查手段。目前下肢静脉造影是公认的诊断 DVT的金标准。但由于此方法是有创检查，注射造影剂有一定的不良反应，严重者可使血栓加重，在临床应用受到一定限制［3］。血浆D二聚体作为交联纤维蛋白的特异降解产物，其水平的增高反映继发性纤溶活性的增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标记物，因此血浆 D二聚体的检测对DVT的诊断具有高度敏感性［4］。以往临床诊断仅根据试剂盒说明书提供的0.5 μg/mL作为诊断临界值，存在较高的假阳性率和假阴性率，诊断效率不高。笔者分析本院近年来的病例，根据ROC曲线并兼顾灵敏度和特异性，以1.98 μg/mL作为D二聚体诊断DVT的最佳诊断临界值，具有较高的准确性，能提高临床诊断效率。
　　
　　笔者使用MedCalc 9.3统计软件对分组数据进行分析处理，直接从大量数据中得出ROC曲线，并进行统计分析，方法简便，结果准确，临床应用范围广。需要说明的是，检测采用的是法国STAGO公司生产的全自动血凝仪及其配套试剂，不同试剂盒的检测原理及试剂组成不同，因此，确定得到的诊断临界值不一定适合于使用其它品牌的仪器和试剂的实验室。

参考文献

　　　[1] Wells P S. Integrated strategies for the diagnosis of venous thromboembolism［J］. J Thromb Haemost， 2007，5:4150.

　　[2］ 吴在德，吴肇汉. 外科学[M]. 6版. 北京:人民卫生出版社， 2005:642645.

　　[3］ 赵春起，王维亮，黄德祥，等. 下肢深静脉血栓形成时血浆D二聚体测定的临床评价[J]. 中华普通外科杂志， 2003，18(9):532533.

　　[4］ Di Nisio M， Squizzato A， Rutjes A W， et al. Diagnostic accuracy of Ddimer test for exclusion of venous thromboembolism: a systematic review[J]. J Thromb Haemost， 2007，5(2):296304.