糖化血红蛋白在高危人群诊断2型糖尿病中的价值

　　　　作者：张健，杨青，张进安，陈妤，秦秋，杨婧，闫妮

【摘要】 目的 探讨诊断2型糖尿病时糖化血红蛋白(HbA1c)的参考值，并对比分析空腹血糖(FPG)和HbA1c对于诊断的敏感性和可靠性。方法 108名可疑2型糖尿病患者(男66名，女42名)，以1997年美国糖尿病学会(ADA)标准为诊断标准。通过绘制受试者工作特征曲线(ROC曲线)，分析比较FPG及HbA1c诊断的敏感性和特异性。结果 ①HbA1c的ROC曲线的最佳切点为6.35%，灵敏度78.1%，特异度90.9%，曲线下面积0.9(95% CI 0.84～0.96)，阳性似然比8.6，阴性似然比0.24，阳性预测值92.6%，阴性预测值74.1%。FPG的ROC曲线的最佳切点为6.45mmol/L，灵敏度89.1%，特异度86.4%，曲线下面积0.93(95% CI 0.88～0.98)。②当HbA1c≥6.35%时，诊断的准确性为92.6%，而FPG≥6.45mmol/L时诊断的准确性为85.7%。结论 HbA1c≥6.35%可作为诊断2型糖尿病的一种方法，且诊断的准确性较FPG高，敏感性较FPG低。

【关键词】 糖化血红蛋白;糖尿病;空腹血糖;葡萄糖耐量试验(OGTT);受试者工作特征曲线

　　ABSTRACT: Objective To explore the reference value of glycated hemoglobin (HbA1c) for diagnosing type 2 diabetes and compare the diagnosis sensitivity and reliability between fast plasma glucose (FPG) and HbA1c. Methods A total of 108 subjects (66 males and 42 females) with risk factor for type 2 diabetes were included. The diagnosis of type 2 diabetes was based on the diagnostic criteria of American Diabetes Association. A receiver operating characteristic (ROC) curve was used to compare the diabetes diagnosis sensitivity and specificity between FPG and HbA1c. Results ① The optimal cutpoint of HbA1c for diagnosing type 2 diabetes was 6.35%， with sensitivity of 78.1 %， specificity of 90.9%， area under the curve of 0.9 (95% CI 0.84-0.96)， positive likelihood ratio of 8.6， negative likelihood ratio of 0.24， positive predictive value of 92.6% and negative predicative value of 74.1%. The optimal cutpoint of FPG was 6.45mmol/L， with sensitivity of 89.1%， specificity of 86.4% and area under the curve of 0.93 (95% CI 0.88-0.98). ② When the optimal cutpoint of HbA1c was ≥6.35%， its diagnosis accuracy was 92.6%; when FPG was ≥6.45mmol/L， its diagnosis accuracy was 85.7%. Conclusion The optimal cutpoint of HbA1c for type 2 diabetes diagnosis is ≥6.35%. HbA1c has higher diagnosis reliability than FPG， but lower sensitivity than FPG. HbA1c can be used as a screening parameter for detection of type 2 diabetes.

　　KEY WORDS: glycated hemoglobin (HbA1c); diabetes mellitus (DM); fasting plasma glucose (FPG); oral glucose tolerance test (OGTT); receiver operating characteristic (ROC) curve

　　糖尿病(diabetes mellitus， DM)的早期治疗至关重要，不仅可以延缓病情发展，而且可以防止或延缓失明、肾衰、心血管疾病、截肢等并发症的发生[12]。关于DM的诊断，目前全球普遍采用1997年美国糖尿病学会(ADA)制定的标准[3]，但许多时候这一标准尚显繁琐。首先，不论进行口服糖耐量试验(oral glucose tolerance test， OGTT)还是测定空腹血糖(fasting plasma glucose， FPG)均要求空腹，即采血前至少8h没有热量摄入，门诊患者很难做到;多数患者将空腹的概念误解为早晨没有进食;而且静脉血糖本身的降解较快，稳定性较差，误差较大;其次，很多患者需要同时测定FPG和餐后2h血糖(2hour postprandial glucose， 2h PG)，因为单纯采用FPG，会使相当一部分仅2h PG水平≥11.1mmol/L的DM患者漏诊[46]。相对于FPG，OGTT不仅昂贵、耗时且重复率较低。因此，科学家们一直在探求诊断DM的更简便、易行的方法和更稳定的检验指标。糖化血红蛋白(HbA1c)只需抽血1次，既节省了患者的时间，又减少了反复抽血的痛苦，而且HbA1c的稳定性好，不需空腹、不受进食的影响[7]。国外研究表明，以HbA1c≥6.1mmol/L为标准时，诊断DM的敏感性为71.6%～95.5%，特异性为77.6%～95.7%[8];国内缺少这方面的研究。那么，将HbA1c用于诊断DM时的取值是多少?本研究试图回答这一问题。

　　1 对象与方法

　　1.1 研究对象 选择2008年2月至2009年8月在西安交通大学医学院第一附属医院内分泌科门诊就诊的患者，有以下DM的可疑或危险因素之一：①近3个月内FPG≥6.1mmol/L或随机血糖≥7.8mmol/L;②体重指数≥23kg/m2;③有明显的3多1少症状。排除标准包括：明确的DM患者、内分泌疾病患者、贫血或心肺肝肾等慢性病患者，近3个月内接受手术或输血、或有明显感染、或服用糖皮质激素等影响血糖的药物者。共选取108例，其中男性66人，女性42人，平均年龄(50.2±2.4)岁;有家族DM史者21例(19.4%)，超重者76例(70.4%)。

　　1.2 方法 受检者空腹状态下静脉抽血检测FPG及HbA1c，以75g无水葡萄糖行OGTT。血糖采用酶法，应用日本OLYMPUS公司AU5400型全自动生化分析仪测定;HbA1c测定采用美国伯乐(BIORAD)公司的D10型分析仪和HPLC方法。对就诊患者进行诊断，以相应的HbA1c值绘制ROC曲线。用SPSS17.0统计软件计算曲线各点数据，获得诊断DM的最佳临界点。计算最佳切点时HbA1c及FPG的灵敏度、特异度、阳性似然比(+LR)、阴性似然比(-LR)、阳性预测值(+PV)、阴性预测值(-PV)。分别计算HbA1c取值为6%、6.5%、7%时诊断的灵敏度、特异度、+LR、-LR、+PV和-PV。

　　2 结 果

　　2.1 研究对象的糖代谢状态 108例中，诊断为DM 64例(59.3%)，糖耐量异常(impaired glucose tolerance， IGT)8例(7.4%)，空腹血糖受损(impaired fasting glucose， IFG)6例(5.6%)，IFG+IGT 12例(11.1%)， 糖耐量正常(normal glucose tolerance， NGT)18例(16.7%)(表1)。表1 108名研究对象的临床及实验室检查资料

　　2.2 FPG及HbA1c诊断2型糖尿病的临界点

　　2.2.1 HbA1c诊断2型糖尿病 通过绘制ROC曲线，HbA1c诊断2型糖尿病的最佳切点为6.35%，灵敏度为78.1%，特异度为90.9%;曲线下面积0.90(95% CI 0.84～0.96);阳性似然比8.6，阴性似然比0.24，阳性预测值92.6%，阴性预测值74.1%(图1)。在HbA1c<6.35%的54例中，NGT 18例(33.3%)，IGT 8例(14.8%)，IFG 6例(11.1%)，IFG+IGT 8例(14.8%)，DM 14例(25.9%)。在HbA1c≥6.35%的54例中，NGT、IGT、IFG均为0例，IFG+IGT 4例(7.4%)，DM 50例(92.6%)。

　　HbA1c为6%、6.5%、7%时诊断的灵敏度分别为89.1%、73.4%、62.5%;特异度分别为72.7%、93.2%、97.7%;HbA1c取6%时+LR 3.3，-LR 0.15，+PV 82.6%，-PV 82.1%;6.5%时+LR 10.8，-LR 0.29，+PV 94%，-PV 70.7%。7%时+LR 27.2，-LR 0.38，+PV 97.6%，-PV 64.2%。

　　2.2.2 FPG诊断2型糖尿病 通过绘制ROC曲线，FPG诊断2型糖尿病的最佳切点6.45mmol/L，灵敏度89.1%，特异度86.4%;曲线下面积0.931(95% CI 0.884～0.978);阳性似然比6.6，阴性似然比0.126(图1)。

　　在FPG<6.45mmol/L的45例中，NGT 18例(40%)，IGT 8例(17.8%)，IFG 6例(13.3%)，IFG+IGT 6例(13.3%)，DM 7例(15.6%)。在FPG≥6.45mmol/L的63例中，NGT、IGT、IFG均为0例，IFG+IGT 6例(9.5%)，DM 54例(85.7%)。

　　3 讨 论

　　HbA1c作为DM患者血糖控制情况的金指标具有重复性好、稳定性强的优点，但其用于DM诊断时，由于测定方法尚未标准化，且生物变异度较大，因此有较大争议[9]。有学者认为，HbA1c有较高的敏感性及特异性，可代替FPG[10];亦有学者认为其敏感性较低[11]。本研究发现，HbA1c诊断DM的最佳切点为≥6.35%，此时诊断的灵敏度为78.1%，特异度为90.9%。FPG诊断DM的最佳切点为≥6.45mmol/L，此时诊断的灵敏度和特异度分别为89.1%和86.4%。可以看出HbA1c的 ROC曲线下面积略低于FPG的ROC曲线下面积，提示用FPG筛查DM优于HbA1c。这与周翔海等[12]的研究结果一致。

　　当HbA1c分别取6%、6.5%、7%时，随着HbA1c取值的升高，诊断的灵敏度不断降低，特异度不断升高，+LR、-LR及+PV逐渐升高，-PV逐渐降低。+LR越高说明诊断的阳性率越高，而-LR越小说明诊断的价值越高。+PV代表阳性结果中真正患病的比例，-PV表示阴性结果中真正未患病的比例，理想指标的+PV及-PV值均偏高。比较后我们发现，当HbA1c取6.5%时其灵敏度、特异度、+LR、-LR、+PV、-PV与ROC曲线最佳切点6.35%比较接近，这与2009年ADA年会推荐以HbA1c≥6.5%诊断糖尿病相吻合。

　　虽然在绘制ROC曲线后寻找到FPG及HbA1c诊断DM的最佳切点，但是在诊断可能性增加的同时，仍有部分IGT、IFG或者IFG+IGT需要行OGTT明确诊断。在本研究中，当HbA1c≥6.35%时，有92.6%就诊者不用行OGTT，7.4%就诊者需行OGTT明确诊断，并且有25.9%患者会被漏诊。在HbA1c≥6.35%的54例中，50例被诊断为DM，诊断率为78.1%(50/64)，HbA1c诊断的准确性为92.6%，而FPG≥6.45mmol/L的63例中，54例被诊断为DM，诊断率为84.4%(54/64)，FPG诊断的准确性为85.7%。这些结果提示，诊断DM时，FPG的敏感性优于HbA1c，而HbA1c诊断的准确性优于FPG。

　　虽然最新ADA年会推荐HbA1c≥6.5%可诊断糖尿病，但本研究发现HbA1c取值分别为6.35%和6.5%时，诊断的特异度、灵敏度、+LR、-LR、+PV和-PV均非常接近，说明当HbA1c在6.35%就可考虑DM的诊断了。

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　　[12]周翔海，纪立农. 空腹血糖和糖化血红蛋白用于筛查糖尿病的研究 [J]. 中华糖尿病杂志， 2005， 13(3):203205.(编辑 卓选鹏)