【摘要】 目的以老年患者为观察对象，探讨术后48 h内病人自控镇痛(PCA)对老年患者血液流变性的影响。方法选择年龄60~75岁、ASAⅠ~Ⅱ级、全麻下行胸腹部手术患者20例，随机分为老年PCA组(Ep)和老年对照组(En)，每组10例。选择30~50岁同类手术患者20例，随机分为中青年PCA组(Yp)和中青年对照组(Yn)。Ep、Yp组患者术毕即刻进行48 h PCA。检测指标：麻醉前5 min(T1)、术后1 h(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)高切变率全血黏度(Hηb)、低切变率全血黏度(Lηb)、血浆黏度(ηp)、全血还原黏度(ηr)、红细胞聚集指数(EAI)、红细胞变形指数(EDI)、红细胞刚性指数(ERI)、红细胞压积(HCT)、红细胞沉降率(ESR)、红细胞电泳时间(EET)，T1～T5无创血压、心率，T2～5VAS评分。结果(1)Ep组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EET在T3、T4、T5时点，EAI、ERI在T5时点低于T1(P<0.05)。(2)En组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI、EDI、ERI在T4、T5时点高于T1，仅EDI的T5显著高于T1(P<0.05)。(3)Ep组Hηb、Lηb、ηr、EAI，ERI在T5时点低于En组(P<0.05)。结论术后早期疼痛可增加老年患者血液黏度，主要表现为血浆黏度、红细胞聚集性和刚性增高;术后早期PCA可改善老年患者血液流变性。
【关键词】 血液流变性;术后早期;病人自控镇痛;老年
老年病人存在明显的血液流变性障碍〔1，2〕，这类病人在术前、术中和术后恢复阶段受到任何不良刺激，均可能导致血液黏滞性和凝固性升高，引起术后动、静脉血栓形成，尤其在术后48 h内，直接影响到患者生命安全和生活质量，而疼痛是其重要原因和诱因之一〔2~4〕。目前临床多以抗黏解聚类药物降低患者血液黏度〔5〕。本课题以老年患者为观察对象，于术后即刻采用自控镇痛(PCA)方式为病人持续镇痛48 h，观察在消除疼痛刺激后与中青年患者进行比较老年患者血液流变性变化。
1材料与方法
1.1一般资料选择年龄60~75岁、ASAⅠ~Ⅱ级、拟在全身麻醉下行胸腹部手术患者20例(E组)，随机分为老年PCA组(Ep)和老年对照组(En)，每组10例。同期选择30~50岁同类手术患者20例(Y组)，随机分为中青年PCA组(Yp)和中青年对照组(Yn)。所有纳入对象无明显心脑血管疾病、肺部疾病、贫血、血液病、急性感染等，合并高血压病患者术前血压控制在16 0/100 mmHg以下，糖尿病患者术前血糖控制在8.3 mmol/L以下，吸烟者术前需戒烟1 w以上。术中出血量>400 ml、术后失血>100 ml或输入影响血液流变指标药物的患者退出观察。
1.2术前准备所有患者术前禁食12 h禁饮4 h，术前30 min肌肉注射阿托品0.01 mg/kg和苯巴比妥2 mg/kg。入室后用Dash-4000监护仪监测无创血压、心率、无创性动脉血脉氧饱和度、心电图;建立静脉通道，以8~10 ml·kg-1·h-1的速度输入乳酸林格氏液和聚明胶肽注射液，晶胶比例为1∶1，补充术前禁食禁饮丢失量和生理需求量。
1.3麻醉实施麻醉诱导依次静脉注射咪达唑仑0.04 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚2 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg完成麻醉诱导，经口明视气管内插管后用ohmeda-7100型麻醉机行机械通气(FiO2:100%)。Graseby-3500注射泵持续泵入丙泊酚50~150 μg·kg-1·min-1、瑞芬太尼0.05~0.2 μg·kg-1·min-1、维库溴铵1μg·kg-1·min-1维持麻醉，并根据血压、心率调节剂量。术中输液以10~15 ml·kg-1·h-1速度输入乳酸林格氏液和聚明胶肽注射液，晶胶比例为1∶1，维持循环稳定。
1.4术后镇痛方案镇痛药物选择曲马多和芬太尼。镇痛药配方：曲马多18 mg/kg、芬太尼12μg/kg、格拉斯琼3 mg、生理盐水120 ml，注入镇痛泵。手术结束即刻静脉给予曲马多1~2 mg/kg、格拉斯琼3 mg作为负荷剂量，镇痛泵接静脉输液处持续静脉输注。镇痛泵连续输入流量为2 ml/h，患者自控给药剂量为0.5 ml/次，自控给药间隔时间为15 min。
1.5观察指标血液流变性指标 高切变率全血黏度(Hηb)、低切变率全血黏度(Lηb)、血浆黏度(ηp)、全血还原黏度(ηr)、红细胞聚集指数(EAI)、红细胞变形指数(EDI)、红细胞刚性指数(ERI)、红细胞压积(HCT)、红细胞沉降率(ESR)，红细胞电泳时间(EET)。所有患者于麻醉前5 min(T1)、术后1 h(T2)、术后6 h(T3)、术后24 h(T4)、术后48 h(T5)5个时间点，用7号注射针经肘正中静脉采血5 ml，血液样本注入5 ml肝素钠真空试管，4 h内用FASCO-3010型全自动血流变快测仪检测血液流变性指标。
1.6血流动力学指标全程观察患者收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)及血氧分压(SPO2)，记录T1~5 SBP、DBP，HR。
1.7VAS评分采用视觉模拟评分(“VAS尺”)，用一特制10 cm长尺子，一端表示“无痛”(0)，另一端表示“最剧烈的疼痛”(10)，中间表示不同程度疼痛。病人根据自己的感受程度，在VAS尺上标记，表示疼痛程度。记录T2~5VAS评分。
1.8统计学处理用SPSS16.0统计软件进行分析，计量资料采用x±s表示，组内采用单因素方差分析及LSD检验，组间采用重复测量方差分析及成组设计t检验。
2结果
2.1血液流变性指标的变化①E组和Y组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI的T1高于正常值(P<0.01);E组ηp、ηr、EDI、ERI高于Y组(P<0.05)。见表1。②Ep组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EET在T3、T4、T5时点，EAI、ERI在T5时点低于T1(P<0.05);ESR术后逐渐升高，在T5时点高于T1(P<0.05);EDI从T2时点开始升高，但与T1比较差异均无统计学差异(P>0.05)。见表2。③En组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI、EDI、ERI在T4、T5时点高于T1，除EDI的T5显著高于T1(P<0.05)，其余差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。④Yp组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EET、EAI、ERI在T2时点开始升高，Hηb、Lηb、ηp、ηr、EET至T5时点降低，EAI、ERI至T4、T5时点降低，EDI术后各时点高于T1，但差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。⑤Yn组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI、EDI、ERI在T2时点降低，以后逐渐升高，T5均高于T1，除EDI T5显著高于T1(P<0.05)，其余差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。⑥Ep组Hηb、Lηb、ηr、EAI、ERI在T5时点低于En组(P<0.05)。见表2。
2.2血压、HR的变化Ep组SBP、DBP在T3、T4、T5时点低于T1(P<0.05);Ep组SBP、DBP在T3，T4时点低于En组(P<0.05)。见表4。
2.3术后VAS评分的变化Ep组在T4、T5时点低于T2(P<0.05)，Yp组在T3、T4、T5时点低于T2(P<0.05)。Ep组T3，T4值低于En组(P<0.05)。见表5。表1E组、Y组T1时点血液流变性指标与正常值比较表2Ep组及En组血液流变性指标变化表3Yp组及Yn组血液流变性指标变化表4Ep组和En组血压、HR的变化表5Y组和E组术后VAS评分
3讨论
血液黏度(ηb、ηr、ηp)是反映血液流变性的综合量化指标，血液中红细胞体积与数量，红细胞的流动、聚集，变形性等流变特性是影响全血黏度的主要因素〔6〕。此外，纤维蛋白原含量也与血浆黏度关系密切，纤维蛋白原可增加红细胞桥联作用，促进红细胞聚集，升高全血黏度，导致高黏滞血症，有研究认为血浆黏度升高可作为血栓形成独立的危险因素〔7〕。高黏滞血征是临床常见的病理征候群，主要表现为微循环障碍、血细胞刚性增加，微血栓形成，导致心、脑、肺等重要脏器血流灌注不足，多发生在老年病人〔3〕。术后疼痛是机体对疾病本身和手术造成组织损伤产生的一种复杂的生理效应，表现为心理和行为上的一系列反应及情感上的一种不愉快经历。一方面可引起交感-肾上腺髓质系统兴奋，血中儿茶酚胺浓度升高，患者出现焦虑烦躁、血压升高、心率增快，血糖升高;另一方面患者常不敢用力咳嗽，不愿早期活动身体，可发生肺部感染、肺不张、血流减慢或深静脉血栓(DVT)形成，导致血液黏度升高，使血栓栓塞性疾病发生率增加〔1，4〕。目前常用的术后镇痛方法有硬膜外给药、单次肌肉注射、静脉注射、病人PCA等方式。PCA是指病人借助PCA泵接静脉输液处持续恒速输注镇痛药。患者可根据镇痛效果间隔15 min自行增加镇痛药0.5 ml〔8，9〕。由于疼痛得到持续减轻或 消除，既有利于患者情绪、循环、呼吸功能的稳定，也有利于患者主动咳嗽和早期活动，从而降低上述并发症的发生。
3.1老年患者血液流变性变化特点本组研究发现，老年患者术前ηp、ηr、EDI、ERI高于中青年患者，显示血液流变性与年龄有相关性。随着年龄的增大，全血黏度增高，红细胞渐趋老化变形，聚集性也随之增高〔10〕。老年人由于增龄性动脉硬化可存在明显的血液流变性障碍，也表现为血液黏滞性增高〔11〕。
3.2术后疼痛对老年患者血液流变性影响本研究观察到，没给予PCA镇痛老年患者术后24 h内VAS评分降低不明显，血压升高，血液流变性指标显示Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI、EDI、ERI逐渐升高，而镇痛组Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI、ERI、EET逐渐降低，此结果显示血液流变性变化与疼痛有相关性。由于疼痛刺激引起机体强烈应激反应，交感神经兴奋增加，促使肝内已合成的纤维蛋白原释放增加、溶解减弱，纤维蛋白原浓度增加，红细胞桥联、致密集性增加，使全血黏度、血浆黏度及红细胞聚集性增加〔12〕;血液黏度升高引起红细胞内渗透压改变，同时儿茶酚胺直接作用于红细胞，引起红细胞变形性降低〔12〕。此外，术后切口剧烈疼痛，引起老年患者血流动力学不稳定，易出现湍流和切变力改变等血流动力学变化，使血管内皮细胞受损，激活内、外源性凝血途径，升高全血黏度〔13〕。
3.3术后早期PCA对改善老年患者血液流变性的作用病人术后易出现血液凝固性和黏滞性升高，且年龄越大，手术、全麻时间越长，术后高黏滞血症越明显〔11〕。本研究发现，采用PCA镇痛老年患者术后48 h时Hηb、Lηb、ηp、ηr、EAI、ERI低于术前，而未采用PCA镇痛老年患者术后各项血液流变性指标逐渐升高，且高于镇痛组;血流动力学指标也显示出镇痛组比非镇痛组稳定。对比性观察提示对老年患者术后镇痛可能使交感神经兴奋减弱，儿茶酚胺分泌减少，从而降低了外周血管阻力，改善了微循环，组织液生成减少、回流增加，使血液黏度降低〔3〕。
参考文献
1王淑娟，王建中.血液流变学检验及其临床应用〔J〕.中国医刊，2003;38(5):23-4.
2阎海明，姬远景.老年患者手术前后血液流变学改变及其意义〔J〕.山东医药，2001;41(18):25-6.
3王春艳，唐显玲.围术期血栓性事件的流行病学研究〔J〕.临床麻醉学杂志，2004;20(11):697-8.
4Arcelus Martínez JI.Venous thromboembolic disease in general surgery〔J〕.MedClin (Barc)，2008;131(2):29-36.
5白毅平，唐显玲.术后早期高黏滞血症防治研究进展〔J〕.四川生理科学杂志，2008;30(4)：169-71.
6Undar A，Vaughn WK，Calhoon JH，et al.The effects of cardiopulmonary bypass anddeep hypothermic circulatory arrest on blood viscoelasticity and cerebral bloodflow in a neonatal piglet model〔J〕.Perfusion，2000;15(2):121-8.
7Cucuianu A，Stoia M，Farcas A，et al.Arterial stenosis and atherothromboticevents in polycythemia vera and essential thrombocythemia〔J〕.Rom J Intern Med，2006;44(4):397-406.
8欧珊，刘合年，周乐顺，等.不同剂量芬太尼复合曲马多在全麻病人术后PCIA中的应用研究〔J〕.西南军医，2008;10(2):1-3.
9Beilin B，Mayburd E，Yardeni IZ，et al.Blood rheology in PCA and PCEA after total knee arthroplasty〔J〕.J Arthroplasty，2006;21(2):179-84.
10姜礼红，聂英坤，于卫刚，等.540例中老年患者血液流变改变〔J〕.中国微循环，2002;6(2)：111-2.
11庄舜玖.重视老年病人围手术期深静脉血栓形成的防治〔J〕.老年医学与保健，2007;13(2):76-8，84.
12陈书昌，常永超.消化道恶性肿瘤患者术后的血液流变学变化〔J〕.中国血液流变学杂志，2006;16(2):252-3.
13芦璐，高辉，葛汝村，等.老年原发性高血压患者血栓前状态的研究〔J〕.中国老年学杂志，2006;26(2):148-50.