经阴道能量多普勒评价高强度聚焦超声治疗子宫肌瘤的价值

　　　　　　 作者：徐荣 石景芳 金琳 周洁 白洋

【摘要】 　　目的 探讨经阴道能量多普勒显像（PDI）评价高强度聚焦超声(HIFU)治疗子宫肌瘤近期疗效的应用价值。方法 15例子宫肌瘤患者（共23个肌瘤）经HIFU治疗后，分别于治疗前、治疗后1、3、6个月行经阴道PDI检查，利用Photoshop软件测量肌瘤内彩色面积像素值占肌瘤总面积像素值的百分比（BCR），并进行分级判定。分级标准： BCR=0为Ⅰ级， 0＜BCR＜5%为Ⅱ级， 5%≤BCR＜20% 为Ⅲ级， BCR≥20%为Ⅳ级。Ⅰ、Ⅱ级为治疗有效，Ⅲ级为治疗好转，Ⅳ级为无效。结果 治疗后子宫肌瘤内回声增强，肌瘤体积逐渐变小(P&<0.01)，BCR定量分析显示治疗后1、3、6个月有效率分别为100%（15/15）、93.3%（14/15）、86.7%（13/15）。结论 经阴道PDI以其价廉、便捷、敏感、准确等优势，为HIFU治疗子宫肌瘤的近期疗效观察及评价提供了一种方便有效的方法。

【关键词】 高强度聚焦超声；物理治疗；能量多普勒；经阴道；子宫肌瘤

　　高强度聚焦超声(HIFU)是近年来兴起的一种新型超声微创外科技术〔1〕，具有无创伤、无疼痛等优点，在子宫肌瘤的治疗中取得了良好的效果，被证实是一种安全有效的治疗方法〔2〕。对于其治疗效果的评价，目前有超声、CT、MRI等多种方法。能量多普勒显像（Power Doppler imaging，PDI）是单位面积下红细胞通过的数量以及振幅大小的成像，能显示低能量低流速的血流信号，近年来得到了广泛的发展〔3〕。本研究通过经阴道PDI显示子宫肌瘤在HIFU治疗前后血流信号的变化，探讨PDI在HIFU治疗子宫肌瘤的效果和应用价值。

　　1 资料与方法

　　1.1 病例选择

　　收集2006～2008年我院已婚育龄期子宫肌瘤患者15例（23个肌瘤），其中单发肌瘤11例，多发肌瘤4例（浆膜下肌瘤2个，肌壁间肌瘤20个，黏膜下肌瘤1个）。15例患者均已排除妊娠或哺乳，近3个月未接受过激素类药物及其他相关治疗。年龄28～52岁，平均38.1岁，瘤体大小（81.02±7.42）mm3；临床症状以经期延长、月经量多、下腹坠胀、痛经为主，部分患者有尿频尿急、夜尿次数多等压迫症状，所有病例均经临床、超声检查明确诊断为子宫肌瘤，同意接受HIFU治疗。

　　1.2 仪器与方法

　　1.2.1 HIFU治疗方法

　　采用北京源德FEPBy02 高强度聚焦超声治疗机，超声频率为1 MHz，焦点大小为3 mm×3 mm×8 mm，对治疗靶采用点累积方式，即通过焦点，点点成线、线线成面、面面成体的方式，点间距离3 mm，行距5 mm，层距8 mm。彩色多普勒超声仪为美国GELOGIQ5型，探头频率为3.5 MHz。治疗时间选择在月经干净后3～7 d，治疗前均行彩色多普勒超声检查确定肌瘤大小、数目、部位。受检者取仰卧位，膀胱自然适度充盈，超声波通过腹壁聚焦到肌瘤部位，根据瘤体大小确定治疗层数及总治疗点数，进行计算机自动控制三维立体扫描照射治疗，每点每次发射时间为120 ms，间隙时间为240 ms，每点发射50次。根据患者耐受情况，照射功率为100～550 W，总照射时间为40～60 min/次，1次/d。治疗次数根据肌瘤大小及多少而定，每位受检者平均治疗(6±3)次。治疗效果不佳者可半年后进行第2次治疗。

　　1.2.2 经阴道PDI观察方法

　　应用MayLab70型彩色超声诊断仪，采用频率为5～9 MHz，经阴道探头扫查子宫，以1/6π×纵径×横径×厚径计算肌瘤体积，在HIFU治疗前、治疗后1、3、6个月分别进行经阴道PDI检查，检查时壁滤波、脉冲重复频率和彩色增益等参数尽量保持前后一致。冻结图像后利用Photoshop软件测量肌瘤内彩色面积像素值占肌瘤总面积像素值的百分比（BCR）。

　　1.2.3 BCR分级标准及疗效评价标准 BCR=0为Ⅰ级， 020%为Ⅳ级。Ⅰ、Ⅱ级为治疗有效，Ⅲ级为治疗好转，Ⅳ级为无效。

　　1.3 统计学处理

　　所有数据均以x±s表示，采用SPSS13.0统计软件进行分析。治疗后1、3、6个月子宫肌瘤体积与治疗前比较采用单因素方差分析（ANVOA）进行Dunnettt检验。

　　2 结果

　　2.1 子宫肌瘤体积变化及图像的改变

　　HIFU治疗前后经腹壁二维超声检查结果显示，治疗后1、3、6个月肌瘤内回声明显增强，肌瘤生长缓慢，体积逐渐变小，平均体积由治疗前（81.02±7.42）mm3缩小为（39.24±4.18）mm3，差异有统计学意义〔治疗后1个月体积（65.11±6.23）mm3，P&<0.05，治疗后3个月体积（47.37±4.67）mm3，P&<0.01、6个月体积（39.24±4.18）mm3，P&<0.01〕。

　　2.2 肌瘤内部及周边血流变化

　　15例子宫肌瘤治疗前BCR值均＞20%。HIFU治疗后1个月有效13例，好转2例，有效率为100%（15/15）。3个月有效11例，好转者3例，无效1例，有效率为93.3%（14/15）。6个月有效11例，好转2例，无效2例，有效率为86.7%（13/15）。见图1。

　　2.3 临床症状改善情况

　　所有患者治疗后症状均不同程度改善，表现为月经量减少、经期缩短、痛经及下腹坠胀感消失或减轻，尿频、尿急、夜尿次数多等症状好转。HIFU治疗后6个月时，10例患者症状完全消失，5例患者症状不同程度改善。

　　3 讨论

　　子宫肌瘤是女性生殖系统最常见的良性肿瘤，在30～50岁妇女中，其发病率可达20%～30%〔4〕。其中约1/3有明显临床症状，如月经紊乱、经量增多、痛经、不孕等而需要进行治疗。治疗子宫肌瘤的方法主要有药物治疗及外科手术治疗，但手术治疗具有创伤性，药物治疗易出现停经、骨质疏松等副作用，且停药后易复发〔5〕。HIFU是20世纪90年代发展起来的一种微创治疗手段，目前已广泛应用于各种良恶性肿瘤的治疗〔1，6〕，具有疗效确切、安全、副作用小等优势，已有许多研究证明HIFU是无创治疗子宫肌瘤的有效手段，为子宫肌瘤的治疗提供了新的选择〔2〕。
　　
　　HIFU治疗子宫肌瘤的原理是将高强度超声能量聚集于肿瘤部位，使组织及微血管发生凝固性坏死，从而破坏肿瘤细胞本身及其血管，达到原位灭活靶区病灶的目的而不损伤周围组织〔1〕。 HIFU治疗时对子宫正常组织及生殖器官功能损伤小，不影响体内激素水平，且可多次重复使用，在临床上应用越来越广泛〔7〕。
　　
　　HIFU治疗子宫肌瘤效果的监测目前主要使用彩色超声检查〔8〕，但超声的随访观察多局限于肌瘤的形态学改变。PDI是以单位面积下红细胞通过的数量及振幅大小为基础的新的血流成像技术，其成像原理是利用红细胞的密度、散射强度或能量分布，因此PDI显示血流信号动态范围广〔3〕。Shih等〔9〕研究显示PDI不受流速、血管方位及声束角度的影响，对低流量、低流速的血流明显优于彩色多普勒超声成像方法，因此其血流检测灵敏度远高于彩色多普勒超声。Degani等〔10〕也认为，三维PDI显像是鉴别子宫肌瘤的敏感、可靠方法。

　　本研究结果显示，15例患者HIFU治疗1个月时所有肌瘤体积明显缩小，临床症状明显改善，BCR显示肌瘤内血流信号明显减少，提示肿瘤处于无血供或低血供状态，肿瘤被完全灭活或大部分肿瘤组织被灭活。治疗后3个月、6个月随访结果显示，大部分肌瘤体积继续缩小，血流信号减少，仅4例患者肌瘤内血流信号随时间延长有增加趋势，而彩色超声显示其肌瘤位于宫角或肌瘤&>10 cm，提示HIFU对该肌瘤没有完全灭活或有肌瘤残存。该4例患者于半年后进行第2次治疗，PDI随访结果显示2例好转病例肌瘤内血流信号基本消失，2例无效病例血流信号无明显变化。说明HIFU对大部分肌瘤疗效肯定，在治疗及随访过程中，BCR可以方便、有效、准确地显示子宫肌瘤的血流变化，客观地评价治疗效果从而指导再
次治疗。
　　
　　综上所述，经阴道PDI对子宫肌瘤的灌注进行观察，能敏感地反映肌瘤的血供，从而判断肌瘤组织存活情况，为治疗后随访提供重要信息，而且该方法便捷、价廉，是评价HIFU治疗子宫肌瘤近期疗效及指导再次治疗的一种有临床利用价值的好方法。

参考文献

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　　9 Shih JC，Palacios Jaraquemada JM，Su YM，et al.Role of threedimensional power Doppler in the antenatal diagnosis of placenta accreta：comparison with grayscale and color Doppler techniques〔J〕.Ultrasound Obstet Gynecol，2009；33(2):193203.

　　10 Degani S，Tamir A，Leibovitz Z，et al.Threedimensional power Doppler in the evaluation of painful leiomyomas and focal uterine thickening in pregnancy〔J〕.Int J Gynaecol Obstet，2007；99(2):1226