急性冠脉综合征患者PCI术后血清脂联素和hsCRP的变化

　　　　 作者：张洪亮 贾阿娜1 张 丽 卢君坤 贺兆发

【关键词】 急性冠脉综合征;血清脂联素;hsCRP;易损斑块

　如何早期评估急性冠脉综合征(ACS)危险程度并提前进行必要的干预，以降低冠心病的致死、致残率，是临床心血管医师所面临的难题之一。许多实验证明，脂联素(adiponectin，APN)具有抗动脉粥样硬化作用，并且与动脉粥样硬化斑块的破裂进程相关。血清中的hsCRP在ACS发病时通常会升高，是易损斑块炎症反应的标志，高敏C反应蛋白(hsCRP)可能作为一种功能性蛋白质直接参与粥样斑块的炎症过程。本研究探讨ACS患者PCI手术前后血清APN与CRP的变化及其与易损斑块的关系。

　　1 资料与方法

　　1.1 临床资料 选取本院2009 年5月至2010年2月期间，有典型胸痛并在心内科住院且经临床确诊为冠心病的患者60例，进行支架置入，其中ACS组30例、稳定型心绞痛(SAP)组30例;另选冠脉造影正常21例作为对照组。男48例，女33例。年龄35～72岁，平均(56±8.45)岁，均符合WHO 及中华医学会心血管学分会诊断标准。排除合并自身免疫性疾病、合并血液系统疾病及恶性肿瘤、发热合并严重感染、严重肝肾功能不全、近期手术、外伤、各种原因引的肺动脉高压、肺源性心脏病等。两组患者的一般资料比较见表1。3组病人的年龄、性别、血压、血糖、心功能〔左心室射血分数(LVEF)〕、血脂〔低密度脂蛋白胆固醇(LDLC)〕差异均无显著性(P&>0.05)。表1 两组患者的一般临床情况

　　1.2 方法 所有患者入院即刻及次日以后记录心电图不少于2次。全部患者入院后常规给予阿司匹林、波立维、他汀类等药物治疗。全部入选患者均于冠状动脉造影前1 d及经皮冠脉介入(PCI)术后1 d抽取空腹肘部静脉血标本4 ml，择期应用双抗体夹心酶联免疫吸附(ELISA)法检测血清APN水平及hsCRP(试剂盒购自武汉博士德生物有限公司，批间差异&<10% )，正常参考各项指标均统一标准，一批完成检测。

　　1.3 统计学分析 采用SPSS13.0 软件包。计量资料均采用x±s表示，治疗前后比较及组间比较均采用t检验。

　　2 结 果

　　2.1 APN、hsCRP介入治疗前后变化 见表2。ACS组术前、术后血清APN均低于对照组(P&<0.01)，hsCRP均高于对照组(P&<0.01);SAP组术前APN及hsCRP水平与对照组比较无统计学意义(P&>0.05);术后1 d血清APN低于对照组(P&<0.01)、hsCRP高于对照组(P&<0.05)。表2 PCI治疗前后APN及hsCRP变化(mg/L，x±s)

　　2.2 APN与hsCRP水平相关性分析 经过相关性分析发现，在PCI治疗前APN与hsCRP呈负相关(r=-0.545，P&<0.05)。

　　3 讨 论

　　炎症是动脉粥样硬化(AS)进程中的关键，CRP在AS形成中有重要作用〔1，2〕。研究表明CRP对内皮细胞的前炎症效应包括：使NO、前列环素减少;增加ET1、细胞黏附分子、单核细胞诱导蛋白1和IL8合成，增加溶酶原激活物抑制因子;促进单核细胞趋化和黏附，增加氧化低密度脂蛋白的摄取;抑制血小板的聚集和释放反应，阻止血小板引起的血块收缩〔3〕。

　　APN是免疫反应的重要负性调节因子，可能参与终止炎症反应。Arita等〔4〕发现生理剂量的APN可显著抑制巨噬细胞内脂类的聚集，降低细胞内胆固醇酯含量，剂量依赖性抑制巨噬细胞对乙酰化的低密度脂蛋白颗粒的摄取，证明了APN在体内可抑制巨噬细胞向泡沫细胞转化，可能担当巨噬细胞和泡沫细胞之间的调节剂，并且是联系血管炎症和动脉粥样硬化之间的中间物，从而证明APN通过对内皮细胞的直接效应发挥抗AS作用。

　　AS患者CRP、IL6及TNFα等炎性因子均高于正常人，表明AS患者处于慢性炎症状态。AS斑块形成是由于各种炎性因子的刺激导致血管内皮受损的结果〔5〕。生理浓度的APN能够通过抑制NFκB途径降低抵抗素和TNFα诱导的血管细胞黏附分子1、内皮细胞选择素、细胞间黏附分子、单核细胞趋化蛋白1、IL8等内皮炎症因子的表达和单核细胞黏附，APN还对成熟巨噬细胞功能如吞噬作用、TNFα等细胞因子的产生具有抑制作用，这种作用有剂量依赖性。Okamoto等〔6〕用球囊损伤大鼠颈动脉内皮后发现APN通过与损伤部位胶原的相互作用而聚集在动脉壁的内皮下层，因此APN聚集在动脉粥样硬化血管壁可缩短其血浆半衰期，导致冠心病患者血清APN水平降低。Van der Meer等〔7〕对临床hsCRP常规检测在预测冠心病发病的危险性作用进行研究，他们将hsCRP与其他心血管疾病的危险因子进行对照比较，结果显示，在校正了年龄和性别因素的影响后，发生心肌梗死的危险性hsCRP高值人群是低值人群的2倍，在校正了传统的心血管高危因素后，hsCRP的预测价值增加不明显。这是因为hsCRP的敏感性较高但特异性不尽如人意，因此在临床上用于疾病预测时，还要与其他危险因子综合考虑，才能获得更准确的结论。

　　本实验联合监测血清APN与hsCRP在不同疾病组中的变化，并揭示两者在ACS不稳定斑块中的作用。结果发现ACS组病人在介入治疗前后血清APN变化不大，而SAP病人在治疗后血清APN水平反而有所上升，这可能因为手术过程中球囊对血管病变及血管内膜本身的挤压、撕裂等使血管壁损伤，促进斑块破裂，启动了炎性反应或使原有反应加剧。可能因素有：(1)在介入治疗损伤局部血管壁粥样斑块后，促炎因素(炎症递质或细胞因子)暴露出来，具有较强的血栓形成作用。(2)炎症反应较强的斑块中，炎症细胞(如巨噬细胞)释放某些组织溶解酶(包括金属蛋白酶等)破坏斑块组织，使其软化，在外力(如PTCA+STENT术)的作用下易破裂。CRP水平在ACS组术前与术后有明显变化，这一结果提示，尽管介入治疗使动脉血运重建、濒死心肌细胞得到挽救，但扩张支架植入的机械作用可能引发或加剧局部炎症反应，表现为CRP的增高，在一定程度上反映了PCI治疗局部炎症反应的强弱。

　　ACS患者PCI术后血清APN和hsCRP的变化明显并呈负相关性，有益于判断斑块的稳定性，可作为冠状动脉斑块不稳定性的预测指标。

参考文献

　1 Bouloumie A，Marumo T，Lafontan M，et al.Leptin induces oxidative stress in human endothelial cells〔J〕.FASEB J，1999;13：12318.

　　2 Maingrette F，Renier G.Leptin increases lipoprotein lipase secretion by macrophages：involvement of oxidative stress and protein kinase C〔J〕. Diabetes，2003;52：2128.

　　3 Maeda N，Simomura I，Kishida K，et al.Dietinduced insulin resistance in mice lacking adiponectin/ACRP30〔J〕.Nat Med，2002;8(7)：7317.

　　4 Arita Y，Kihara S，Ouchi N，et al.Adipocyederivedplasma protein，adiponectin，suppresses lipid accumulation and class A scavenger receptor expression in human monocytederived macrophages〔J〕.Circulation，2001;103(8)：105763.

　　5 杨 永.动脉粥样硬化性心血管疾病基础与临床〔M〕.北京：科学出版社，2004：97101.

　　6 Okamoto Y，Arita Y，Nishida M，et al.An adipocytederived plasma protein，adiponectin，adheres to injured vascular walls〔J〕.Horm Metab Res，2000;32(2)：4750.

　　7 Van der Meer IM，De Maat MP，Kiliaan AJ，et al.The value of Creactive protein in cardiovascular risk prediction:the rotterdam study ArchIntern〔J〕.Med，2003;163:1323.