【摘要】 目的:探讨挫伤性视神经病变的诊断和治疗。方法:分析2005年6月至2009年6月收治的73例挫伤性视神经病变患者的临床资料。结果：本组病例中多伴有颅脑、鼻窦、颌面外伤或骨折，早期诊断、综合治疗是视神经功能恢复的关键。结论：对眶周(特别是眉弓)的损伤，要高度重视视神经的相关检查，明确诊断后早期行视神经管减压术效果最好。
【关键词】 视神经挫伤;综合治疗; 减压术
Abstract Objective: To explore the diagnosis and treatment of patients with traumatic optic nerve neuropathy. Methods: To analyze the clinical data of 73 cases of traumatic optic nerve neuropathy in our hospital during the period from June 2005 to June 2009. Results: Early diagnosis and comprehensive treatment is the key to recover the function of the optic nerve in the cases which are mostly accompanied with head trauma and fractures of nasal sinuses and bones. Conclusion: We should attach great importance to the optic nerve examination in the cases of orbital (especially the superciliary arch) injury. With definite diagnosis and operation indication， the traumatic optic neuropathy should undergo the decompression of optic nerve as early as possible.
Key words Optic neuropathy; Comprehensive treatment; Decompression
挫伤性视神经病变在临床常见，因常伴有颅脑、鼻窦、颌面等部位的外伤，眼科检查常被忽视，若不及时诊治，将导致严重的视功能障碍。现将我院2005年6月至2009年6月收治的73例(85眼)视神经挫伤病人临床资料进行回顾性分析。
1 资料和方法
1.1 临床资料
本组挫伤性视神经病变73例(85眼)，男58例(67眼)，女15例(19眼);年龄25～78岁，平均37岁。致伤原因有：交通车祸伤54例(62眼)，钝器击伤7例(9眼)，摔伤5例(7眼)，坠落伤4例(4眼)，拳击伤3例(3眼)。首诊时间：伤后1 h～23 d(平均8.74 d)，伤后3 d内就诊者45例(51眼)，伤后3～7 d内就诊者17例(20眼)，7～14 d内就诊者8例(11眼)，14 d后就诊者3例(3眼);其中8例(11眼)因昏迷7 d后就诊，3例(3眼)为14 d后转我院就诊，49例(57眼)因合并颅脑损伤出现昏迷、意识不清，首诊脑外科，24例(28眼)首诊五官科。致伤部位：眶周部53例(其中眉弓至同侧发际4l例)，头顶部l6例，枕后部4例。
1.2 临床检查
所有患者就诊后均常规行眼外肌运动功能、眼前节及后节检查，重点：(1)瞳孔对光反射：患眼瞳孔散大，瞳孔直接光反射迟钝或消失，间接光反射存在，即相对的传入性瞳孔障碍。(2)视盘检查：部分患者视盘早期无改变，色泽正常或色淡，34眼有视盘轻度或明显水肿，22眼有视盘颜色变浅或苍白。晚期就诊者视神视盘颜色变淡，呈蜡黄或苍白色。3例因玻璃体积血窥不见视盘。(3)CT检查：本组73例有眶骨骨折35例、7例眶下壁及内侧壁骨折，视神经管骨折2例，筛窦、蝶窦积血43例，颧弓骨折4例，视神经增粗5例，合并颅骨骨折18例，硬膜外血肿21例，脑挫伤15例。(4)MRI检查：视神经管区见梭形血肿形成1例，显示视神经变粗、扭曲3例。(5)VEP检查：9例9眼呈熄灭型，P100波幅降低者58例67眼(单眼43例，双眼12例)，P100潜伏期延长者4例5眼。波幅降低伴有峰潜伏期延长者2例3眼。(6)视野检查：伤后3 h～23d，视野出现不规则缺损65例，以下象限缺损最常见。(7)首诊视力：无光感15眼，光感18眼，3M以内数指者14眼，0.05～0.3者38眼。
1.3 诊断标准
视神经损伤的诊断标准：(1)外伤史：明确的同侧眶周(多数位于眉弓)至发际处的损伤。(2)视力检查：受伤眼视力急剧下降。(3)瞳孔检查：伤侧眼相对的传入性瞳孔障碍，即Marcus Gunn瞳孔。(4)眼底检查：球内段、眶内段损伤，可见眼底出血、视网膜中央动脉阻塞、前部缺血性视神经病变等表现。(5) 视野检查：视野出现不规则缺损，以外下象限缺损最常见。(6)视觉诱发电位检查：视神经诱发电位Ploo潜伏期延长、振幅降低、波形熄灭。(7) 影像学检查：CT或MRI检查可见视神经管骨折、视神经损伤、视神经鞘膜下出血。总之，视神经损伤的诊断是对以上各项的综合评价。
1.4 治疗
早期给予大剂量糖皮质激素、血管扩张剂、营养神经剂、能量合剂、脱水剂、高压氧等综合治疗;明确诊断后，综合药物治疗无效或有视神经管骨折及视神经管区见血肿形成，压迫视神经;在全身情况允许下，行鼻内镜下经筛窦视经管减压术，解除对视神经的压迫。伤后3 d内手术15例19眼，3～7 d手术24例28眼，7～14 d内手术5例7眼，23 d内手术1例1眼。
2 结果
患者出院后随防追踪观察6月，综合药物治疗组视力提高(将无光感、光感、指数、0.1各定为1行)1行及以上者为有效，11眼，有效率36.67 %;视力无变化或下降为无效，19眼，无效率63.33 %;失随防7眼。手术治疗组：3 d内有效13眼，3～7 d有效12眼，超过7 d有效2眼，总有效率49.09 %。
3 讨论
挫伤性视神经损伤多由于额眶部受击后，暴力沿轴线传导至前颅窝底造成。原因有：颅骨骨折波及视神经管或视神经管本身发生骨折，视神经管骨出血压迫视神经，视神经鞘内出血，视神经本身挫裂伤，视神经营养血管的破裂[1]。视神经损伤可以分为原发性和继发性两种。视神经分为颅内段、管内段、眶内段和眼内段4部分。挫伤性视神经病变以管内段最常见，视神经损伤的发病率占0.3 %～5 % [2]。与其特殊的解剖结构和生理学特点有关，视神经管细而长，而且管内段视神经被软脑膜、蛛网膜及硬脑膜紧紧包绕，固定在骨壁，活动度小。当受到外力，特别是来自同侧眉弓至发际处的外力时，造成骨质变形的冲击力很容易传递到视神经，使微循环障碍最终造成视神经挫伤性坏死[3]。引起视力丧失，出现下行性视神经萎缩。90 %以上的视神经损伤是视神经管段的间接性损伤，而直接性损伤以及视神经其它部位的损伤在临床上比较少见[4]。 本组资料表明，交通事故是挫伤性视神经损伤的主要原因，占79.46 %，致伤部位眶周部占72.60 %，其中眉弓至同侧额部占56.16 %。
药物治疗：大剂量皮质激素能够减轻自由基对细胞膜的脂质过氧化物反应，维持细胞膜完整性，抑制多种活性物质的产生，阻断外伤性炎症介质所造成的视神经血管收缩、痉挛等继发性损伤，减少视网膜神经节细胞凋亡。文献报道，在伤后早期应用大剂量激素治疗外伤性视神经病变，能获得肯定的治疗效果[5-6]。实验研究也已经证实早期大剂量糖皮质激素冲击治疗对视神经损伤的作用[7]。
手术治疗：视神经管骨壁的厚度以内侧壁管中部最薄，陶海等[8]测量为(0.48±0.36)mm。据此，选择鼻内镜下经筛窦行视神经管减压术，切除内侧骨壁，充分开放视神经管，是确保手术成功的关键因素。手术时机的选择尤为重要，金海等[9]对国内外共计670例683眼，其中男535眼，女148眼;单眼657例，双眼13例创伤性视神经损伤的患者，进行手术统计资料分析得出，3 d以内手术组手术效果最佳(77.3 %)。术前视力无光感者，其手术效果均较差，而视力在光感以上者，其手术效果相对较好。而7 d以上手术者其有效率明显下降，这与动物试验基本吻合[10]。但也有临床资料报告即使视乳头苍白，通过治疗视力得到改善，故即使伤后无光感，也不是手术禁忌证。本组73例(85眼)患者追踪观察6月，光感以上患者，治疗后视力提高较明显，无光感者视力恢复较差。在视力下降的同时并视神经不同程度的萎缩，而视力提高者的瞳孔直接光反射、视野、视觉诱发电位也有不同程度改善。提示伤后视力损伤程度与神经元存活数量及治疗效果成正比。本组有35例(55眼)进行经筛窦视神经减压术，改善了各种原因所导致的对视神经形成的直接压迫及形成的血液循环障碍，而获得了有用的视功能。早期行视神经管减压术效果最好，其中3 d以内手术组手术效果最佳，本组资料证实了以上观点。
本组病例中多伴有颅脑、鼻窦、颌面外伤或骨折，可见视神经损伤与脑、鼻、颌面外伤具有非常密切的关系。此类患者常合并颅脑、鼻窦、颌面骨折而致眼睑肿胀、意识障碍等，视力、瞳孔情况无法及时获得，易导致误判、误诊。我们观察的本组患者有8例(11眼)因颅脑外伤后昏迷，发现视神经损伤已超过7 d，失去行视神经管减压术的最佳时机，有6例因经济、年龄等原因放弃手术治疗。因此接诊医生对此类患者应注意检查视力、瞳孔光反应、眼底等视神经损伤的体征，以防误诊、漏诊。对因颅脑外伤重就治于神经外科的患者，在抢救生命的同时应及时请眼科会诊，否则会失去对视神经损伤的最佳治疗时机。
总之，对挫伤性视神经病变患者，早期诊断、综合治疗是损伤视神经恢复的关键。目前对促进视神经的再生与修复，国内外虽没有公认的标准治疗方案，但在神经营养因子、基因治疗和干细胞移植等方法的实验研究中取得了令人鼓舞的效果，特别是组织工程有望能为视神经损伤的治疗带来新的希望。
参考文献
\[1\] 李风鸣.眼科全书(下册)\[M\].北京：人民卫生出版社，1996:3159-3165.
\[2\] 蔡用舒.创伤眼科学\[M\].北京：人民军医出版社，1998:391-412.
\[3\] Gross CE，DeKock JR，Panje WR，et a1.Evidence for orbital deformation that may contribute to monocular blindness allowing minor frontal head trauma\[J\].J Neurosurg，1981，55(6)：963-966.
\[4\] Levin LA，Baker RS.Management of traumatic optic neuropathy\[J\].J Neuroophthalmol，2003，23(1)：72-75.
\[5\] 王书华，宋维贤，王怀洲.外伤性视神经病变的甲基强的松龙冲击疗法\[J\].眼外伤职业眼病杂志，2001，23(3)：245-246.
\[6\] 马志中，刘铁成，魏少波，等.外伤性视神经病变手术与大剂量皮质激素治疗的评价\[J\].中华眼底病杂志，2000，16(2)，75-77.
\[7\] 李志刚，朱豫.甲泼尼治疗大鼠视神经挫伤时效关系的研究\[J\].眼外伤职业眼病杂志，2006，28(10):723.
\[8\] 陶海，马志中，姜荔.视神经管的显微外科解剖及其临床意义\[J\].中国临床解剖学杂志，2000，18(4)：296-298.
\[9\] 金海，侯立军，潘承光，等.视神经减压术治疗创伤性视神经损伤的手术时机(国内文献分析)\[J\].临床军医杂志，2009，37(1)：61.
\[10\] 史剑波，文卫平，许庚等.外伤性视神经损伤手术时机选择的实验研究\[J\].中山大学学报(医学科学版)，2003，24(4)：368-370.